右美托咪定复合罗哌卡因B 超引导下神经阻滞术后镇痛对 行ERCP+EST 手术患者术后早期恢复质量的影响

孙 妍，马 艳，赵冰清，陈 宇

（空军军医大学第一附属医院，麻醉与围术期医学科，西安 710032）

随着微创技术的发展，消化内镜诊治胆管结石已较为普及，其中十二指肠镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠乳头切开术（EST）为常见术式［1］。虽然ERCP+EST 术式具有微创、康复快等优点，但术中在全麻下产生皮肤、内脏创伤，患者术后苏醒较快，疼痛较为严重［2］。因此，予以ERCP+EST 术患者术后镇痛有其必要性。目前，临床多使用阿片类镇痛药自控静脉镇痛（PCIA）术后镇痛，但能产生呼吸抑制、嗜睡、头晕等不良反应，甚至能造成患者呼吸暂停，导致严重不良后果［3］。近年来，B 超引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）受到学术界广泛关注，其将局麻药物注入腹内斜肌及腹横肌间的筋膜平面，阻滞支配腹壁前侧的神经，而达到降低腹部手术疼痛的作用，还能减少术后TAPB 使用剂量，改善患者术后舒适度［4］。罗哌卡因为TAPB 的常用药物，但存在作用时间短等缺陷，故有学者提出，罗哌卡因联合右美托咪定用于TAPB，可提高镇痛效果，并延长镇痛时间［5］。基于此，本研究选取我院104 例行择期ERCP+EST 手术治疗患者为研究对象，以评估右美托咪定复合罗哌卡因B 超引导下TAPB 的应用效果，为临床术后镇痛方式提供新方向，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年4 月～2018 年10 月我院104 例行择期ERCP+EST 手术治疗患者为研究对象。纳入标准：经影像学检查确诊为胆总管结石且拟行择期ERCP+EST 手术治疗者；年龄为18～70 岁者；首次行胆道手术治疗者；签署知情同意书且经我院医学伦理委员会审批者。排除标准：合并肝内胆管结石或肝叶纤维化萎缩者；伴胰腺炎或严重肝肾功能障碍者；相关药物禁忌者；痛觉过敏者；沟通障碍者。将104 例采用随机数字表法分为对照组及观察组，各52 例。观察组男性27 例，女性25 例；年龄45～69 岁，平均（57.12±9.36）岁；体质量指数（BMI）20～26kg/m2，平均（23.22±1.92）kg/m2；手术时间32～53min，平均（42.32±8.36）min。对照组男性30 例，女性22 例；年龄44～68 岁，平均（56.62±9.11）岁；BMI 20～25kg/m2，平均（23.01±1.80）kg/m2；手术时间32～52min，平均（41.96±8.24）min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组常规术前禁饮禁食，且以静吸复合麻醉完成手术，术毕行B 超引导下神经阻滞。观察组给予B 超引导下右美托咪定复合罗哌卡因TAPB 阻滞：常规消毒铺巾，定位髂脊、肋缘及腋中线，将B 超探头置于前侧腹壁腋中线，有浅层至深层识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等各层组织；通过平面内技术给予试验剂量，回抽无血无气后，注入1.0μg/kg 右美托咪定（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：200μg/20mL，批准文号：H20090248）+30mL 罗哌卡因（生产企业：AstraZeneca AB，规格：200mg/100mL，批准文号：H20020251）；待药液扩散、渗透后，以相同方法行对侧TAPB。对照组予以B 超引导下罗哌卡因TAPB阻滞：阻滞方法同上述观察组，阻滞药物为30mL 罗哌卡因（生产企业：AstraZeneca AB，规格：200mg/100mL，批准文号：H20020251）。两组均给予PCIA：舒芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，规格：100μg/2mL，批准文号：H20054172）1μg/kg，使用浓度为0.9%生理盐水稀释至50mL；PCIA 负荷量2mL，背景剂量2mL/h，单次剂量0.5mL，锁定时间15min。

1.3 观察指标 ①感觉阻滞时间、首次PCIA 按压时间、累及有效PCIA 按压次数：记录腹部皮肤触觉感觉恢复时间（感觉阻滞时间）、首次PCIA 按压时间、累及有效PCIA 按压次数。②不良反应发生情况：记录两组恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。③术后2h（T1）、术后6h（T2）、术后12h（T3）、术后24h（T4）疼痛程度：通过视觉模拟评分（VAS）［6］评估两组术后疼痛程度，量表总分为0～10 分，分数越高，疼痛越严重。④术后各时间点生命体征：记录两组T1、T2、T3、T4 平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）波动情况。⑤术后恢复质量：采用40 项恢复质量评分量表（QoR-40）［7］评估两组术后24h 恢复质量，QoR-40 量表包括身体舒适度（12 项）、情绪状态（9 项）、自理能力（5 项）、心理支持（7 项）、疼痛（7 项）共5 个维度，每项评分1～5 分，分数越高，恢复质量越好。

1.4 统计学方法 符合正态分布的计量资料以mean±SD 表示，采用独立样本t 检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验；数据分析用SPSS 19.0 软件处理，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感觉阻滞时间、首次PCIA 按压时间、累及有效PCIA 按压次数 观察组感觉阻滞时间、首次PCIA 按压时间明显高于对照组（P＜0.05），累及有效PCIA 按压次数则低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组感觉阻滞时间、首次PCIA按压时间、累及有效PCIA按压次数比较

2.2 不良反应发生情况 两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较［n（%）］

2.3 术后各时间点疼痛程度 T1、T4 时，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3 时，观察组VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 术后各时间点生命体征 两组术后各时间点MAP、HR、Sp O2、RR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组术后各时间点VAS评分比较（分）

表4 术后各时间点生命体征

2.5 术后恢复质量 观察组术后各维度QoR-40 评分及QoR-40 总分均高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后各维度QoR-40评分比较（分）

3 讨论

受腹部神经经过侧腹壁时分散排列的影响，TAPB阻滞需要较大容量的局麻药才能阻滞多根腹部神经，但大剂量局麻药的使用也能导致口周及舌头感觉异常等局麻药中毒症状，故TAPB 阻滞使用局麻药剂量及浓度不宜过高［8］。罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，可通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，但其安全剂量应用于TAPB 阻滞中镇痛时间仅维持5～6h，且在药效消退后患者易出现“夜间痛”，使其应用受限［9］。右美托咪定为高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，不仅具有较好的镇静镇痛、抗焦虑效果，且对呼吸及循环功能的抑制作用低，安全性较高［10］。近年来，外国学者研究发现，右美托咪定可抑制阳离子超极化，而在复合罗哌卡因TAPB 阻滞时延长神经阻滞时间，推迟术后首次PCIA 按压时间，并减少PCIA 使用剂量，于患者术后恢复有利［11］。对此，本研究就右美托咪定复合罗哌卡因TAPB 阻滞的应用效果展开分析，以探寻ERCP+EST 术后有效的镇痛方式，改善患者术后舒适度。

本研究结果显示，给予B 超引导下右美托咪定复合罗哌卡因TAPB 阻滞的观察组感觉阻滞时间、首次PCIA 按压时间明显高于予以罗哌卡因TAPB 阻滞的对照组。说明右美托咪定能延长罗哌卡因神经阻滞时间，使TAPB 阻滞镇痛时间增加，避免患者术后早期出现剧烈疼痛。且观察组累及有效PCIA 按压次数则低于对照组。这也提示，右美托咪定复合罗哌卡因神经阻滞能通过延长镇痛时间，减少阿片类镇痛药使用剂量，于降低镇痛不良反应发生风险有利。另外，两组T1、T4 时VAS 评分比较，差异无统计学意义。分析其原因可能与术后2h 时罗哌卡因仍能发挥良好的神经阻滞作用，可达到较好的镇痛效果［12］；而术后24h 时，患者已经历疼痛峰值，在无腹部神经阻滞作用下，也仅能感受轻微疼痛有关［13］。但观察组T2、T3 时VAS 评分均低于对照组。考虑该结果与术后6h 后，单一罗哌卡因难以维持神经阻滞效果，而复合右美托咪定则能延长神经阻滞时间，使术后12h 仍能维持一定的镇痛效果有关［14］。

除上述结论外，本研究还发现，观察组术后各维度QoR-40 评分及QoR-40 总分均高于对照组。究其原因可能与右美托咪定复合罗哌卡因TAPB 阻滞能维持良好的术后镇痛效果，而避免患者术后出现剧烈疼痛，减少疼痛造成的应激反应，为患者术后早期恢复创造条件有关［15］。且也有学者指出，良好的TAPB 阻滞效果，也能通过减少阿片类镇痛药的应用，而降低术后睡眠干扰，使机体原有免疫功能受到保护，利于患者术后康复［16］。这也提示，右美托咪定复合罗哌卡因TAPB阻滞能利用多种途径改善患者术后恢复质量。不仅如此，本研究也显示，两组不良反应发生情况及各时间点生命体征（MAP、HR、SpO2、RR）比较，差异无统计学意义。这也提示，单一罗哌卡因及右美托咪定复合罗哌卡因TAPB 阻滞均能产生良好镇痛效果，且具有较好的安全性，而维持稳定的血流动力学状态，使患者术后生命体征平稳，于提高患者术后恢复质量有重要作用。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因TAPB 阻滞能延长ERCP+EST 手术患者术后镇痛时间，减少PCIA 使用剂量，且安全性较高，于促进患者术后恢复有积极意义。