椎旁神经阻滞和胸横肌平面阻滞在心脏换瓣手术中 应用效果的对比

王思嘉，蔡宏伟

（中南大学湘雅医院麻醉科，长沙 410008）

正中开胸手术的切口从胸骨柄到剑突长约15cm，创伤大、围术期疼痛剧烈。而术中及术后持续性的疼痛会增加患者的并发症不利于快速康复［1.2］。椎旁神经阻滞或胸横肌平面阻滞理论上都能用于正中开胸心脏手术，为患者提供镇痛。并已有研究者将其安全用于心脏手术，但相关研究较少。本研究旨在将B 超引导下PVB 及TTMP 运用于正中开胸瓣膜置换术中，通过其对血流动力学、围术期镇痛效果、术后快速康复这三个方面的影响进行效果对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究拟纳入从2019 年12 月～2020 年12 月在我院进行择期正中开胸瓣膜置管术的患者60 例。纳入标准：18～70 岁之间，认知状态良好，心功能分级I-III 级，ASA 分级II-III 级。排除标准：①急诊手术；②ASA IV 级或V 级；③凝血功能异常、血液系统疾病；④严重器官功能不全；⑤患者已安装起搏器；⑥有经食道超声心动图检查的禁忌；⑦怀疑或确有酒精、药物滥用病史；⑧脊柱畸形。充分告知患者及家属神经阻滞的风险和并发症以及患者从中所能获得的收益，并签署知情同意书。依据神经阻滞方式不同将患者分成P 组和T 组。

1.2 麻醉方法 全部患者依照全麻标准术前禁食禁饮。入手术室后连接心电监护，建立好静脉通路，B 超引导下行左侧桡动脉穿刺置管测压。P 组：患者清醒下行双侧T3-4 及T5-6 椎旁神经阻滞。每个穿刺点给予0.25%罗哌卡因8～10mL。15～20min 后，用温感法测试阻滞的范围。T 组：患者清醒下行双侧T4-5 胸横肌平面阻滞。每个穿刺点注入局麻药0.25%罗哌卡因20mL。15～20min 后，用温感法测试阻滞的范围。两组全麻诱导：盐酸戊乙奎醚 0.01mg/kg，咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.8μg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，利多卡因1mg/kg。气管插管后连接呼吸机，采用肺保护性通气策略，术中避免过度通气及高碳酸血症。放置经颈内静脉的中心静脉导管。全麻维持：丙泊酚5mg/kg/h；右美托嘧啶0.5μg/kg /h；顺式阿曲库铵0.1mg/kg/h；依据手术刺激间断追加舒芬太尼。体外循环期间MAP 维持在50～70mmHg。开放升主动脉复跳前泵入血管活性药物：多巴胺（3～8μg/kg /min）、硝酸甘油（0.5～1μg/kg /min）。停机前：食道超声检查置换瓣膜的情况、心腔内有无游离气体、评估心脏的容量及心功能；生命体征心率达到100 次/分、SBP 100mmHg、脉压差大于20mmHg，SPO2100%。术中维持BIS 40-60；MAP 维持在基础血压的±20%，超过此范围应用血管活性药物。术后送ICU.（静脉镇痛泵配方：舒芬太尼100μg+地佐辛15mg+昂丹司琼4mg，均于患者苏醒后连接上）。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标 记录入手术室（T0）、插管时（T1）、切皮时（T2）、劈胸骨时（T3）、切开心包时（T4）、关胸拉钢丝时（T5）各时间点MAP、HR 以及术中舒芬太尼总量、血管活性药物使用量。

1.3.2 术后镇痛指标 记录患者拔除气管导管后2h、6h、12h、24h 各时间点VAS 评分（静息及动态）。

1.3.3 快速康复指标 记录患者苏醒时间，机械通气时间，滞留ICU 时间，肛门排气时间，术后拔除引流管时间，术后下地行走时间，术后停用血管活性药物时间，出院时间。

1.3.4 术后不良反应指标 记录患者术后有无恶心呕吐、心律失常、肺部感染、切口感染、穿刺部位血肿等。

1.4 统计学分析 对所统计的数据采用SPSS22.0 软件进行处理。数据中连续变量表示为均数±标准差，采用t 检验对连续变量的比较进行分析。离散变量以观察到的数量/总组数或百分比形式表示，用χ2检验分析离散变量的比较。P＜0.05 被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 表1 结果可见，两组患者性别、年龄、BMI、EF、ASA 分级、转机时间、阻断时间及双瓣置换等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者术中心率及平均动脉压情况比较 表2 结果显示，两组患者T1-T4 时间点HR 明显低于T0，T5 明显高于T0（P＜0.05）；两组患者T1-T5 时间点MAP明显低于T0（P＜0.05）；与T1 相比，两组患者T2、T3 的MAP 均降低，T 组T4 时的HR、MAP 显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间：P 组T2、T3、T4 的HR、MAP 均低于T 组（P＜0.05）；两组患者T5 HR 和MAP 差异无统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者血流动力学情况比较

2.3 两组患者术中舒芬太尼及血管活性药物使用量比较 P 组舒芬用量低于T 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中血管活性药物使用总量差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。

表3 两组患者术中舒芬太尼及血管活性药物使用量比较

2.4 两组患者术后静息及动态VAS 评分比较 表4结果显示，P 组患者拔管后2h、6h、12h、24h 静息及动态VAS 评分均低于T 组，差异有统计学意义（P＜005）。

表4 两组患者术后VAS评分比较

2.5 两组患者术后快速康复指标比较 P 组患者苏醒时间及机械通气时间明显短于T 组（P＜0.05），两组患者其他指标差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表5。

表5 两组患者康复指标比较

2.6 两组患者术后不良反应比较 术后不良反应主要包括恶心呕吐、心律失常、肺部感染和切口感染，图1结果可见，两组患者不良反应的发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均没有穿刺部位血肿、神经损伤及气胸。

3 讨论

图1 两组患者不良反应比较

正中开胸心脏换瓣手术术中创伤大、应激反应剧烈、术后疼痛强烈，传统心脏手术麻醉会使用大量的阿片类药物抑制这种疼痛及交感神经反射［3，4］。而大剂量阿片类药物的使用不利于患者的快速康复，一方面是因为心脏瓣膜疾病的患者往往病程很长，术前大部分使用了利尿剂，术中使用大剂量阿片类药物容易造成患者在手术低刺激时发生低血压，循环的不稳定直接影响术后恢复；另一方面是因为其可能会带来一系列并发症，比如：苏醒延迟，呼吸抑制等，从而延长恢复期。现代医学提倡快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的理念，其关键在于减少应激，优化麻醉与术后镇痛。因此，心脏麻醉管理理念也在不断更新，出现了通过将多模式镇痛与区域麻醉技术相结合的趋势［5-7］，目的是减少围术期应激，提供良好的术后镇痛，同时减少阿片类药物的使用，促进患者早日康复。本研究主要通过B 超引导下椎旁神经阻滞与胸横肌平面阻滞在正中开胸心脏瓣膜置换手术中的效果比较，寻求一种更安全更有效更适合临床需要的镇痛辅助方法。

椎旁神经阻滞是将局麻药注入到椎间孔附近（脊神经由此发出），依据阻滞平面的不同，产生同侧胸部或腹部感觉阻滞及交感神经阻滞。根据研究所示，单点椎旁神经阻滞范围可达4～6 节段。双侧椎旁间隙分别两点注入局麻药理论上弥散范围可以覆盖开胸手术的切口范围。与硬膜外阻滞相比，Cochrome［8］描述了BTPVB可以提供类似的镇痛。但心脏手术术中肝素抗凝一直是大家的担心之处。ASRA 美国区域阻滞麻醉协会指南上提出，深部神经阻滞与肝素化之间需间隔60min。此研究的两组阻滞过程均在患者入室后完成，与肝素化的间隔时间均在60min 以上。

除了PVB 以外，一些筋膜间的阻滞技术也越来越受欢迎。例如胸横肌平面阻滞（TTMP），2015 年由Ueshima 等首先提出。TTMP 是将局麻药注入到胸骨旁4、5 肋间的肋间内肌与胸横肌之间，可阻滞T2、T6 肋间神经前皮支［9］，从而使胸骨前区及乳腺内区的感觉缺失。2019 年Fujii 教授发表了一篇在心脏外科手术中成功应用双侧胸横肌平面阻滞的初步可行性研究的文章［10］，得出了TTMP 阻滞可为心脏正中开胸手术患者提供较好的术后镇痛并减少术后阿片类药物用量的结论。

本研究结果显示，两组患者拔除气管导管后各时间点的静态疼痛评分均为轻度，其中P 组无论静态还是动态疼痛评分均低于T 组，证明两组均能达到一定的术后镇痛，而P 组的镇痛效果更好。术中与T1 相比，两组患者T2、T3 时MAP 均降低，而且P 组比T 组更低，T4 时，T 组HR、MAP 明显增高，提示两种阻滞方式均能抑制切皮劈胸骨的强烈刺激，而且椎旁神经阻滞的效果更好，其中胸横肌平面阻滞由于主要阻滞肋间神经皮支对交感神经作用弱所以难以抑制心内操作的应激反应。两组患者T5 HR 和MAP 差异无统计学意义，可能是受血容量的影响。在舒芬的使用量、全麻苏醒时间、机械通气时间上P 组均低于T 组。但是快速康复的其他指标两组差异无统计学意义，这可能与外科医生及患者自身的主观依从性直接相关。两组在不良反应上差异无统计学意义，这可能因为研究样本量太少，待进一步研究观察。

综上所述，正中开胸心脏瓣膜置换手术中使用椎旁神经阻滞可以让术中血流动力学更加平稳，能够提供良好的术后镇痛，可以减少阿片类药物的使用，达到早苏醒早拔管的目的，更有利于患者的术后康复，为心脏手术ERAS 之路提供了良好的镇痛技术。