经皮穿刺微球囊压迫术治疗三叉神经痛的疗效分析

李顺利，王少华，李仲森，李式浩，陈宁，张永亮，李佳，杨铁牛，杨金亮

(安徽医科大学附属阜阳医院神经外科，安徽 阜阳 236000)

0 引言

三叉神经痛是以一侧面部三叉神经分布区域内反复发作的阵发性剧烈疼痛为主要表现的常见的神经系统疾病之一，多发生于中老年人。目前关于三叉神经痛的一线治疗主要为药物治疗(如卡马西平)，而对于药物控制不佳和无法耐受药物应用的三叉神经痛患者而言往往需要手术的干预。目前关于三叉神经痛的外科治疗仍然以微血管减压术为主，但经皮穿刺微球囊压迫术(percutaneous microballoon compression，PBC)自1983年经Mullan等[1]提出后，因其具有创伤小、操作简单、手术效果确切、术后并发症发生率低等优点而逐渐成为三叉神经痛的另一种治疗新途径[2]。目前国内关于PBC的相关研究资料报道较少，本文结合自我科从2017.09-2019.12以来接受PBC治疗的66例三叉神经痛患者临床资料、手术后效果及随访，并结合国内外相关研究资料进行分析后汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自我院从2017年09月开诊至2020年6月来经过PBC治疗的顽固性反复发作性三叉神经痛患者96例，其中男性患者56例，女性43例，年龄40-88岁，平均(65.2±10.7)岁，病程8月-30年，平均(11.5±7.9)年，疼痛位于左侧者39例，右侧疼痛者57例。所有患者均有服用卡马西平控制症状，但多数患者术前均表现为药物控制不理想或无法耐受药物副作用，其中一例患者经过射频热凝治疗后疼痛症状复发。所有患者术前均行头颅MRI检查及术前常规检查，以排除继发性三叉神经痛、颅内占位和明显手术禁忌症，术前均详细告知手术风险并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

患者全麻插管生效后，取仰卧位，头部经头圈妥善固定，充分暴露视野，取口角外侧2cm及上方0.5cm为穿刺点，经C臂侧位X线调整至双侧骨性耳道完全重叠后，使用14号穿刺针进行穿刺，在X线指示下穿刺至卵圆孔，后经穿刺针将4号Fogarty球囊导管置入Meckel囊，撤出球囊导丝后缓慢向微球囊内注入造影剂，X线下显示球囊充盈后近似梨形，压迫神经节约3分钟后排空球囊撤出导管，手压穿刺点5分钟后贴无菌敷料。

图1 在X线显示下球囊充盈近似梨形

2 结果

所有66例患者术后均无明显严重并发症出现，平均住院日4-10天，85例(88.54%)患者术后疼痛症状即刻缓解，8例(8.33%)患者明显缓解，2例(2.08%)患者疼痛不适延期缓解，1例患者因穿刺失败疼痛症状无改善，其中93例患者术中球囊形态均呈现出“梨形”或者“近似梨形”形态。(见图1)。通过门诊、电话等随访6个月-2年时间，暂无明显复发患者。术后患者均出现不同程度的面部麻木、咀嚼无力等不适症状，大部分可在2-6月内恢复或者耐受，对患者日常生活无明显影响。整组患者在穿刺过程中均无穿刺失败及穿刺点明显动脉搏动性出血。

3 讨论

由于三叉神经痛以电击样、突发剧烈疼痛为主要特征，其确切发病机制暂无明确的理论支持，目前主要认为其发病与异位血管压迫关系较密切，所以目前关于三叉神经痛手术的临床一线首选方法依然是微血管减压术，但对于一般体质较差无法耐受手术或是微血管减压术后再次复发的患者而言，PBC以其创伤小、操作简便、安全有效的优点已越发广泛的成为首选治疗方法。目前，关于三叉神经微球囊压迫术治疗三叉神经痛的具体原理机制暂未得到确切的阐述，相关学者在动物实验中研究发现，认为其作用机制可能为：球囊充盈后选择性的压迫半月神经节后优先破坏了大、中有髓神经纤维，从而阻断了疼痛的神经传导通路而达到治疗的目的[3]。

关于三叉神经微球囊压迫手术，球囊的位置、形状、体积大小、压迫时间等是几个比较重要的影响患者预后的指标参数。目前，绝大多数学者认为，球囊呈现出“梨形”是手术成功的标志，患者术后疼痛消失率为100%[4]。球囊呈现出梨形说明球囊的体积与Meckel's腔相匹配，可使得三叉神经半月节在Meckel's腔的入口处得到压迫[5,6]；若穿刺时球囊刺入蛛网膜下腔或者Meckel's腔、卵圆孔等局部解剖发育异常等则很难达到“梨形”形态，从而达不到预期的结果；另外，若患者属于二次穿刺或者既往经过射频热凝治疗，由于初次穿刺后Meckel's腔内可能存在黏连、瘢痕等，达不到比较典型的“梨形”形态。所以，术中尽量调整球囊形态为“梨形”或者“近似梨形”的形态，以期到达最佳的手术效果。在手术中，充盈后的球囊形状常见表现有：梨形、近似梨形、哑铃状、椭圆形等，其中椭圆形球囊表明穿刺时微球囊未完全或者未进入Meckel's腔而无法有效确切的压迫三叉神经半月节，所以术后无痛维持期较短、复发率较高，手术效果最差。在66例患者中，其中1例穿刺失败，无法呈现出理想的球囊形态，考虑穿刺失败的原因可能是卵圆孔解剖变异可能。

有学者根据球囊上缘与蝶鞍之间的距离将球囊分为低位 型(＞0.2cm)、中 位 型(＜0.2cm)、高 位 型(极 少 在 蝶 鞍 外)三种位置[4]，这3种位置均可取得预期手术效果，但球囊位置不同其压力是存在区别的，如Meckel' s 腔内、卵圆孔外及后颅窝等其压力各不相同，有学者测得其压力范围为980～2080mmHg(平均1200 mmHg)，当球囊呈现为“梨形”时其平均压力约为815mmHg，当球囊内压力低于600mmHg时，三叉神经半月节不能得到有效的压迫从而无法取得理想手术效果[7]。理论上来讲，当球囊位于Meckel's腔内时，其容积越大，表示囊内压力越大，球囊对于三叉神经半月节的压迫则越大；目前关于球囊的充盈体积文献报道一般为0.4-1.0mL，但由于Meckel's腔的大小存在个体化差异，在保证球囊呈现梨形形态的同时，如何调整球囊的体积和压迫时间需要更多的研究支持或者手术操作者的经验此时显得尤为重要，由于PBC在国内开展时间较短，暂无有关具体球囊体积和球囊压力之间具体数据测量方面的研究和技术支持。

由于球囊压迫术是一项破坏神经解剖结构的技术，在为患者缓解疼痛的同时不可避免的会带来一些感觉障碍。其中最常见的感觉障碍包括：面部麻木、咀嚼无力、张口困难等，一般不需要特殊干预。术中球囊越接近梨形者术后面部麻木的发生率越高，但这也是手术成功的标志。另外，手术穿刺过程中，会对运动神经和咀嚼肌造成一定的损伤，同时，由于三叉神经是一个混合神经，球囊对于半月神经节压迫的同时其运动支也会受到压迫，这些原因可能是导致术后患侧咀嚼无力、张口困难的主要原因之一；本组患者共出现6例咀嚼无力，在随访过程中，均可在一定时间内得到恢复或者耐受，不会影响患者的生活质量。相关研究表明，在球囊显现为梨形时，压迫时间超过3分钟，可能会增加面部感觉障碍不适的发生率，而疗效无明显差异，所以，综合评估后建议球囊压迫时间多为3分钟左右[8-9]，而较长时间的压迫往往建议于多次治疗后复发或顽固性疼痛的患者。另外，在手术期间由于患者抵抗力下降，加之球囊对于三叉神经半月节的压迫刺激，可能增加疱疹病毒的活动，术后容易出现口角疱疹等病毒感染症状。

由于我院开诊时间短、收治患者数量有限，暂无更长时间的随访结果及多方面分析研究，在以后的研究中会进一步完善。综上所述，三叉神经微球囊压迫术是一项创伤小、效果确切、手术时间短、安全性高的治疗方法，对于三叉神经痛的治疗提供了更多的手段选择，尤其是对于高龄、一般体质较差、不耐受开颅的患者；其中，球囊的压迫时间、位置、形状、充盈体积均可影响PBC手术效果，而球囊形状是影响手术效果的关键因素，因此尽量调整出“梨形”或者近似梨形的形态出现。