无管化技术在鸡胸超微创手术中的应用

刘洋，王文林，龙伟光，王文杰，陈春梅，关树斌，蔡斌，罗娟，陈凯

(广东省第二人民医院胸壁外科，广东 广州 510317)

0 引言

鸡胸(pectus carinatum，PC)约占所有先天性胸廓畸形的10%，主要表现为胸骨、两侧肋软骨及肋骨向前突起。传统手术方式主要有Ravitch修复术以及各种改良术式。2005年Abramson提出反NUSS手术治疗PC[1]，因比Ravitch术式创伤更小，不切断肋软骨，避免损伤肋间动脉神经、出血量小、术后并发症少等优势，使得该方法成为治疗PC的主要手术方法。我们早期曾尝试过采用反NUSS手术治疗PC，但发现该手术有操作较复杂、切口仍较大、不能同期处理凹陷胸壁、进入胸腔、需要依赖胸腔镜等多种缺陷，为了克服上述诸多不足，我们设计出另一种超微创手术。该手术已应用于鸡胸[2,3]、桶状胸[4]及复杂畸形[5]的治疗中，均取得满意效果。本研究所有PC病例均采用超微创手术矫治。

Tubeless 技术是指在不插任何管道的情况下完成手术的技术，这些管道包括：气管插管、动静脉置管、导尿管和胸腔引流管等[6]。近年来Tubeless技术已被应用于胸腔镜肺结核[7]、肺小结节[8]、纵隔肿瘤[9]、甚至肺癌[10]等胸外科疾病的治疗，事实证明这种方法安全可行、效果满意，且有更加经济的潜力。但是，文献中没有Tubeless技术应用于PC手术治疗的相关报道。由于手术更加简单、更加微创且不使用胸腔镜，因此Tubeless技术适宜在这种超微创手术中开展。

我们于2017年7月至2020年10月将Tubeless技术应用于PC的治疗中，本文对应用该技术的安全性及临床疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料及分组

按选择标准纳入研究对象，选出不插任何管道的Tubeless组31例，常规插管的对照组33例，剔除4个资料不完全病例后，剩余Tubeless组和对照组各30例。其中Tubeless组，男23例，女7例；对照组，男25例，女5例(表1)。所有患者术前均行专科查体、胸部X片和心电图等。专科查体：胸骨体至胸骨底或剑突整体向前凸起，伴或不伴有两侧肋骨前端轻度凹陷。胸部X片：侧位片见胸廓最大前后径明显增大。心电图未提示严重心律失常、急性心肌缺血或心肌梗死等。美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级。排除其他类型胸廓畸形患者，排除非第一次胸部手术患者。所有患者术前检查未发现心肺、肝肾功能明显异常，未发现手术禁忌症。PC诊断明确，均有手术适应症，有强烈手术意愿。部分患者有强烈自卑感，甚至轻度抑郁。术前充分告知患者和/或委托人手术方法及相关风险，患者和/或委托人表示理解并签署知情同意书。

表1 两组PC患者性别构成比情况

1.2 麻醉方法

患者清醒入手术室，开放静脉通道，监测心电、血氧、呼吸、血压等。七氟醚吸入诱导麻醉后，使用丙泊酚2～3g/mL与瑞芬太尼2ng/mL静脉泵注维持术中全麻。Tubeless组应用喉罩插管，对照组常规应用单腔气管插管。手术结束前30分钟停肌松药，持续减少丙泊酚、瑞芬太尼用量至最后停药。

1.3 手术方法[2,3]

取平卧位，常规消毒铺巾，根据畸形特点对钢板进行塑形，于前胸壁突起最明显平面的两侧腋中线纵行切开1～2cm切口，逐层切开皮下组织和胸壁肌肉，显露肋骨，从两侧切口在肋骨表面和胸壁肌肉之间向正中做隧道，隧道经过最前突部位，并与另一侧隧道相通。在每侧切口内预留两根跨肋骨钢丝，将钢板经切口放入隧道。先将钢板适当下压，然后拧紧靠外侧钢丝，使钢板与肋骨固定，然后拧紧靠正中处钢丝，固定钢板与肋骨同时提拉了鸡胸凸起边缘相对凹陷的部位。同法行另外0～2条钢板。Tubeless组在完全缝闭胸壁肌肉层前充分彭肺，逐层缝合至皮肤。由于手术时间不超过2h，因此不需要留置尿管，术前嘱患者排空小便即可。对照组常规留置两侧胸腔引流管和/或尿管。所有手术由同一人担任主刀，同一手术组成员完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。连续变量资料以均数±标准差(±s)表示，组间两两比较，采用独立样本t检验，各指标均进行方差齐性检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及手术方式

入选的两组PC患者男女比、年龄、植入钢板数量差异无统计学意义(P＞0.05)，说明两组资料具有可比性(表1、2)。

表2 两组PC患者的年龄、植入钢板数量及手术方式(±s)

表2 两组PC患者的年龄、植入钢板数量及手术方式(±s)

年龄(岁) 植入钢板数量 手术方式Tubeless组 4-29(14.6±6.79) 1-3(2.07±0.35) 超微创手术对照组 5-40(16.3±6.45) 1-3(2.26±0.63) 超微创手术P值 0.32 0.14

2.2 围手术期观察指标

60例患者均顺利完成手术，喉罩全麻无中转气管插管情况。Tubeless组的手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间、总住院费用均优于对照组。两组患者麻醉前插管时间对比差异无统计学意义。所有患者术后原有PC均得到满意矫正。术中及术后生命体征平稳，术后24 h内转普通病房(表3)。

表3 两组PC患者围手术期情况(±s)

表3 两组PC患者围手术期情况(±s)

Tubeless组 对照组 P值麻醉前插管时间(min) 2-8(4.90±1.49) 1-9(5.07±1.55) 0.678手术时间(min) 45-118(71.1±21.0) 44-200(94.4±39.1) 0.007术中出血量(mL) 1-20(7.07±3.77) 2-30(12.0±7.60) 0.035下床活动时间(d) 1-6(3.53±1.26) 1-12(4.83±2.05) 0.006术后住院时间(d) 3-9(5.9±1.33) 3-19(8.53±3.47) 0.0004总住院费用(万元) 4.38-9.75(6.69±1.21) 4.33-11.4(7.82±2.21) 0.02

2.3 术后观察指标

所有患者术后当天行胸部X线片检查。Tubeless组中10例发现一侧或两侧5-10%的气胸，无特殊处理后均自然吸收，所有患者术后均未留置胸管，引流量0，引流时间0。4例发现肺部有云雾状阴影，常规预防性使用抗生素24h后未再使用抗生素，后均未出现肺炎症状。对照组中12例患者术后当天发现一侧或两侧5-15%气胸，少量积液，胸腔引流管通畅。所有留置胸管患者引流总量为(677±340)mL，引流时间为(6.3±1.82)d。4例发现肺部斑片状云雾影或渗出，常规预防性使用抗生素24h后未再使用抗生素，后均未出现肺炎症状。术后两组患者出现不同程度疼痛，予适量止痛药物单用或联用治疗，所有患者在住院期间疼痛可耐受。所有患者手术切口均甲级愈合，均无尿潴留及排尿异常，无严重并发症，无非计划再次手术，无死亡病例，均顺利出院。

3 讨论

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指改良围手术期间目前采用的医疗方法，尽量减少有害于患者身心的不良刺激，从而达到加快患者康复速度的目的，有更微创，并发症更少，住院时间更短，体验更好等优势[11]。研究中Tubeless技术应用于PC超微创手术中，减少患者围术期各种管道留置，可有效减轻患者的创伤与疼痛，有利于早期进行术后活动，避免部分并发症发生，缩短住院时间，减少住院费用，与 ERAS 理念相契合[12]。

超微创手术相比传统反NUSS手术更加微创，更加符合ERAS理念。自2005年以来，治疗PC的主流术式是反NUSS术，但是这种方法有操作较复杂，切口较大，需进入胸腔，壁层胸膜破坏较大，需要依赖胸腔镜等多种缺陷，因此并不适合采用Tubeless技术。为了进一步改善PC患者的治疗效果与就医体验，更符合ERAS理念，我们在2014年提出了一种超微创PC矫治术[3]，之后不断改进，最终成为一种全新的术式，后命名为Wenlin手术[13]。该手术使用1-3条钢板，将凸起胸壁下压，凹陷胸壁上提，用钢丝固定钢板，只需两侧胸壁各1-2cm切口即可完成。该方法更简单，创伤更小，切口少，不进入胸腔，不使用胸腔镜，并可同期处理凹陷胸壁，保证了更完美的塑形效果，是一种比反NUSS手术更具微创和实用的手术方法，且较适合采用Tubeless技术。为了让超微创手术在加速康复方面再进一步，我们尝试将超微创手术和Tubeless技术结合起来，结果发现两者结合之后其在安全性、临床疗效、医疗开支方面均优于原来常规插管的超微创手术。

本研究中两组患者均采用超微创手术完成，麻醉前插管时间对比差异无统计学意义，说明麻醉医师行喉罩插管或气管插管操作时，使用时间无明显区别。但喉罩是一种声门上通气装置，不插入声门及气管，因此不会对声带及气管黏膜造成影响，而气管插管要插入声门以下气管之中，对声带和气管黏膜造成刺激和损伤。喉罩和气管插管全麻相比，术后呼吸道不适症状或并发症明显较少[14]，包括咳嗽、咳痰、喉黏膜水肿、咽痛、声嘶、气道炎症等。因此我们建议超微创手术优先选择采用喉罩麻醉的Tubeless技术。

Tubeless组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间、总住院费用均低于对照组(表3)，对比差异有统计学意义(P＜0.05)。说明Tubeless技术应用于超微创手术治疗PC患者，相比有管操作，更有利于缩短手术时间、减少术中出血量、缩短下床活动时间、缩短术后住院时间、减少总住院费用。Tubeless组在如此多方面明显优于对照组，这是Tubeless技术应用在超微创手术中的优势。并且这种技术优势会逐渐形成正向的社会效益：手术时间缩短，术中出血量少，没有咽痛、咳嗽、声嘶、气道炎症情况有利于增加患者术后恢复信心、缓解疾病带来的抑郁状态、增添患者舒适度、提升就医满意度；无胸管留置导致疼痛不适和紧张感，无尿管留置导致行动不便，使得患者更配合呼吸功能锻炼，更愿意早期下床活动，从而康复更快、术后住院时间更短；住院时间短可提高床位周转率，提升医院经济效益及知名度，并且还增加了紧缺医疗资源的利用率；总住院费用更少可减轻患者经济及国家财政负担[12]。

本研究表明，Tubeless技术应用于超微创手术是一种简单、安全、有效、经济的技术。要保证该技术成功应用于超微创PC手术中的要点在于[6-10，15]：①患者，没有明显心肺、肝肾功能异常，无需严密监测尿量，ASA评分I级或部分II级；②无创面较大的胸壁手术史、外伤史；③术者能熟练掌握超微创PC手术和Tubeless技术；④胸壁肌肉闭合前充分膨肺；⑤术后当天复查血常规、血生化、胸片、胸腔彩超，早期发现问题，及时相应处理。本研究不足之处在于研究样本数和指标较少，尚待更大样本数、更多指标的研究进行验证。