愈溃宁方灌肠联合热敏灸治疗溃疡性结肠炎（湿热蕴结证）的疗效及免疫机制的调节研究

何 毅 张亚峰 刘 晰 刘 宁 陈 伟 杜文武 杨元红 姚文春

（四川省遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000）

溃疡性结肠炎表现以慢性炎症和溃疡为主，其病变发生在直肠、结肠黏膜层和黏膜下层，是以肠道黏膜及黏膜下层炎性浸润为主要病理改变的常见疾病。溃疡性结肠炎主要表现为与肠道炎性反应相关腹部隐痛、腹泻及黏液脓血便，其虽起病缓，但可因患者饮食或作息改变等刺激出现症状持续不缓解或活动、静止反复交替等，严重影响患者生活质量［1］。其病因尚不明确，但多认为与细胞因子、T淋巴细胞等免疫因素相关。目前西医治疗慢性肠炎以抗炎及支持治疗为主，但在临床观察中存在不良反应多且容易反复等［2］。笔者在临床实践中发现中药灌肠联合热敏灸治疗溃疡性结肠炎（湿热蕴结证）具有疗效确切、副作用小且复发率低等优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参考《溃疡性结肠炎诊疗指南》中溃疡性结肠炎诊断标准［3］；中医证型参考《中药新药临床研究指导原则》中湿热蕴结证诊断标准［4］。2）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～60岁；患者知情同意且本研究经医院伦理委员会批准。3）排除标准：并发肠梗阻、穿孔、结核及肠道肿瘤等消化道疾病者；妊娠、哺乳期女性；合并严重疾病或无法配合研究完成者；拒绝接受针刺或中药治疗者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2019年1月于本院就诊的溃疡性结肠炎（湿热蕴结证）患者96例，按随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组各48例。观察组男性25例，女性23例；年龄29～37岁，平均（32.80±4.80）岁；病程 2～10 d，平均（5.21±2.21）d。对照组男性20例，女性28例；年龄28～39岁，平均（33.70±5.10）岁；病程 3～10 d，平均（5.58±2.54）d。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用口服美沙拉嗪肠溶片（葵花药业集团，H19980148，0.5 g），每次1 g，每日4次，共治疗4周。观察组采用愈溃宁方灌肠及热敏灸治疗。中药处方组成：葛根30 g，黄芩20 g，黄连20 g，炙甘草20 g，白芍25 g，郁金 25 g，延胡索 20 g。用法：煎药前中药水泡1 h，由医院中药房煎药机煎煮30 min，每剂药煎水350 mL，均分为7袋封装，患者与每日21∶00使用1袋（50 mL）保留灌肠，每日1次，连续治疗4周。热敏灸选穴大肠俞（双侧）、天枢（双侧）、上巨虚（双侧）；操作方法：患者取俯卧位或者仰卧位，完全暴露上述穴位后将艾条置于患者腰、腹以及下肢大腿距离皮肤约3 cm处，当患者自觉艾热已激发透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热及非热觉等热敏灸感和经气传导时即为热敏化腧穴，做好标记；然后在大肠俞、天枢、上巨虚池等热敏化腧穴上实施艾热悬灸，直至透热或经气热传导消失为1次饱和消敏灸量［5］。每日热敏灸治疗1次，连续10 d后休息2 d，直至治疗28 d。所有患者治疗期间清淡饮食，忌食用辛辣生冷及乳制品，规律作息。

1.4 观察指标 1）中医证候积分：于治疗开始前3 d及治疗结束后3 d采用自制量表对患者中医证候进行评分［6］。量表将大便性状、大便次数、腹痛、苔黄腻4项中医主要证候按四级评分法进行评估，根据症状由轻到重分别计0、1、2、3分，总分为12分，得分越高提示患者症状越严重。2）肠道黏膜功能及炎性病变程度评价：于治疗开始前3 d及治疗结束后3 d进行患者肠道黏膜功能及炎性病变程度评价。病变活动指数主要内容包括患者腹泻、出血、黏膜表现及医师评估病情，根据症状严重程度分4个等级，由重到无分别记为3、2、1、0分。3）Baron内镜分级评分［7］，0分表示正常、2分表示轻度炎症（黏膜充血、水肿，无出血）；4分表示中度炎症（黏膜接触性出血）、6分表示重度炎症（黏膜溃疡出血）。4）Mayo活动指数［8］，＞2分为症状缓解，3～5分表示轻度，6～10分为中度，11～12分为重度。5）血清Treg/Th17细胞及炎症因子水平比较：于治疗开始前3 d及治疗结束后3 d取患者晨起空腹血，流式细胞仪测定两组患者外周血Th17细胞和Treg细胞的比例，ELISA法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-27（IL-27）、白细胞介素-8（IL-8）水平，试剂盒由上海江莱生物提供。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件，计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。两组治疗2周、2月后大便性状、大便次数、腹痛及苔黄腻等中医症候评分均低于治疗前（均P＜0.05）。观察组治疗2周后大便性状、腹痛及苔黄腻等中医症候评分低于对照组，治疗2个月后各项中医证候积分均低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 大便性状 大便次数 腹痛 苔黄腻治疗前治疗2周后治疗2个月后治疗前治疗2周后治疗2个月后观察组（n=48）对照组（n=48）2.85±0.43 2.02±0.71*△1.05±0.31*△2.78±0.37 2.32±0.55*1.84±0.51*2.93±0.75 1.85±0.42*1.18±0.35*△2.88±0.84 1.88±0.51*2.14±0.64*2.21±0.40 1.62±0.53*△1.01±0.25*△2.24±0.49 2.01±0.35*1.58±0.35*3.54±0.25 2.01±0.61*△0.89±0.11*△3.48±0.20 3.05±0.87*2.32±0.75*

2.2 两组治疗前后肠道黏膜功能及炎性病变程度比较 见表2。两组治疗后黏膜病变活动指数、Mayo活动指数及Baron评分与治疗前比较均降低（均P＜0.05）。两组治疗后Baron评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组黏膜病变活动指数及Mayo活动指数低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后黏膜病变活动指数、Mayo评分、Baron内镜评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后黏膜病变活动指数、Mayo评分、Baron内镜评分比较（分，±s）

?观察组（n=48）对照组（n=48）治疗前治疗后治疗前治疗后7.58±1.15 2.54±0.32*△7.38±1.21 4.15±0.48*9.12±1.55 1.58±1.35*△8.96±1.61 3.91±0.97*3.81±0.88 1.86±0.79*3.76±0.97 2.01±0.83**

2.3 两组治疗前后血清Treg/Th17细胞比较 见表3。两组治疗后血清Treg/Th17与治疗前比较均升高（均P＜0.05），且观察组治疗后血清Treg/Th17高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清Th17/Treg比较（±s）

表3 两组治疗前后血清Th17/Treg比较（±s）

组别观察组（n=48）对照组（n=48）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Th17（%）3.85±0.53 1.52±0.44 3.88±0.51 2.31±0.42 Treg（%）2.74±0.50 4.71±0.65 2.68±0.54 3.64±0.60 Treg/Th17 0.65±0.20 3.21±0.71*△0.67±0.26 2.01±0.71*

2.4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表4。两组治疗后血清IL-8、IL-27、IL-6水平与治疗前比较均下降（均P＜0.05），且观察组治疗后血清IL-8、IL-27、IL-6水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（ng/L，±s）

表4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（ng/L，±s）

组别观察组（n=48）对照组（n=48）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-8 78.58±7.54 26.22±3.57*△76.38±7.41 35.41±4.51*IL-27 45.74±5.44 20.58±3.54*△46.28±6.23 28.54±5.55*IL-6 211.21±2.19 151.86±28.79*△210.54±2.54 172.01±27.83*

3 讨 论

溃疡性结肠炎可归为“泄泻”“便秘”“痢疾”等范畴。中医学认为，溃疡性结肠炎的发生多由于感受外邪、饮食所伤、情志不畅、劳倦过度等使脾气受损，脾虚湿滞，久则湿从热化，湿热壅滞，气血互搏，损伤肠络，导致血败肉腐，内溃成疡。且湿热日久易伤及脏腑阴阳气血，出现脾肾俱阳虚，后期形成寒热、虚实错杂之证［9］。正如北宋医家朱肱在《活人书·伤寒下利》中指出“湿毒气盛则下利腹痛，大肠如脓血，或如烂肉汁也”及《类证治裁·痢症》“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结……夹糟粕积滞，并入大小肠”，均指出湿热之邪为本病关键病机。笔者在临床实践中发现，川渝地区居民多嗜食辛辣肥厚之品，加之本地气候也以湿热多见，肥厚者多生痰湿，阻滞脾胃气机，中焦健运失职、推动无力，糟粕滞留下焦甚则几日不出，而辛辣可助湿生热，热盛气乱，下焦气机不利故大便黏滞不爽。热久煎熬津液，腐败血肉故见溃疡性肠炎之脓血便。王华等对104例慢性结肠炎患者中医证型研究后发现，大肠湿热证为慢性肠炎最常见证型，约占研究总人数30.77%［10］。故本次研究针对溃疡性结肠炎湿热致病的病因病机，使用临床验方愈溃宁方。全方以葛根芩连汤合黄芩汤为基础加减，包括葛根、黄芩、黄连、炙甘草、白芍、郁金、延胡索等，可口服亦可外用，本次研究为灌肠使用。葛根芩连汤出自《伤寒论》太阳病上篇，主治协热下利，表里双解。黄芩汤为《伤寒论》太阳少阳合病下利而设，以养血清热利湿为主。二方合用，方中葛根内透外达，从下焦腾于上焦，既可透邪外出，亦可升阳举陷，既养久泻久利后耗伤阴液，又防止久泄气耗而致肛门坠胀。全方辛可透邪，苦可燥湿泄热，在上焦透邪亦可固毛窍防阴液过伤，在中焦可燥脾胃之湿困，在下焦泄肠道湿热。白芍、郁金、延胡索取其养血和营、缓急、行气、止痛之功，行气则后重自除，活血则便脓自愈。甘草缓急，亦可解肠炎缠绵之腹痛。中药保留灌肠可使药液直接与患处接触并延长药液在患者的直肠内保留时间，有利于肠道黏膜对药力的吸收，可显著提升中药治疗效果。

笔者在临床观察中发现，中药灌肠缓解疡性结肠炎急性症状效果明显，但在远期随访时发现患者症状腹痛、腹泻等症存在反复，究其原因，多与出院后灌肠不便，难以坚持或饮食失节，过食辛辣有关。疡性结肠炎之湿热常留气分，流连三焦，湿热伏邪稽留日久，由气入血，与血搏结，湿热酿毒挟癖，以致血络癖阻。湿为阴邪，重浊黏滞，又与热合，则热炽湿郁，充斥三焦；热入湿中，胶结不解，湿热伏藏，难以清解，成为“湿热伏邪”。湿重则阳微，热重则阴竭，致正气耗损，无力驱邪外出，使湿热体内，每遇诱因而发。因此，治疗溃疡性结肠炎急性期时以清热利湿为主，其后则以驱散湿热伏邪为要，即透邪、祛邪、扶正，既泄热祛湿，又行气活血。热敏灸是采用点燃的艾材产生的艾热悬灸热敏态腧穴，以激发透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热、非热觉等热敏灸感和经气传导，施以个体化的饱和消敏灸量，从而能大幅度提高艾灸疗效的一种新疗法。热敏灸疗法治疗热证具有升散、开泻、畅达的特点，作用于人体达到经络畅、气机达、血脉和、腠理开，使内部的热得以宣散。临床上热敏灸疗法治疗湿热内蕴可助阳化气，温通经络，行气散结，使腠理宣通，有利于引火热毒邪外出，从而达到热退毒解之功效［11-12］。范洪力等观察30例溃疡性结肠炎患者使用热敏灸治疗，发现范热敏灸灸感明显，并可有效改善临床症状［13］。天枢位于脐旁，为大肠募穴，《会元针灸学》中载“天枢者……清气达胃府，上通肺金，转浊气通肠部，故名天枢”，说明天枢可升降气机，通达上下，肺气宣则大肠糟粕行。上巨虚为合治内腑之下合穴，可宣通三焦气机。本次研究取大肠募穴天枢与大肠背俞穴合用形成俞募配穴，并用大肠之下合穴上巨虚，联合热敏灸共奏通调肠腑气机、清利湿热之功。笔者发现在操作时发现，决定热敏灸效果的关键为敏化腧穴的定位和饱和消敏灸量的控制，医者应特别注意治疗过程中患者对温度及热感的反应，通过适时调节灸火距离，在力求热敏灸治疗临床效应最大化的同时避免施灸太过引起灸伤。

现代医学研究表明，溃疡性结肠炎的发生与机体免疫失衡相关。Th17和Treg是CD4+T淋巴细胞亚群，前者介导免疫应答反应，后者介导免疫抑制，二者共同维持肠道免疫功能平衡［14］。在溃疡性结肠炎进展过程中，Th17细胞增加，Treg细胞减少，当Th17/Treg比例失调时肠黏膜免疫系统失衡，进而肠黏膜屏障损伤［15］。本次研究表明，经中药灌肠及热敏灸治疗后的观察组患者Treg/Th17较前明显升高，表明中药灌肠及热敏灸能有效提高患者免疫应答。LIN等发现白芍总苷、黄芩苷等能显著降低溃疡性结肠炎大鼠的Th17相关细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）的水平，增加Treg相关细胞因子TNF-β、白细胞介素-10（IL-10）等的水平［16-17］，这与本次研究结果相符，说明中药中的多种类型化合物及提取物对溃疡性结肠炎患者血清中Th17/Treg有独特的调节优势，这与中医联合治疗干预炎性因子的分泌、调控信号通路传导等方式有关［18］。在本研究中，观察组大便性状、大便次数、腹痛及苔黄腻等中医症候治疗后评分均下降，且治疗中医证候积分低于对照组，说明愈溃宁方灌肠联合热敏灸可改善溃疡性结肠炎患者反复难愈的临床症状，提高患者生活质量。肠道黏膜慢性非特异性炎症为溃疡性结肠炎典型的病理表现，黏膜固有层大量炎性细胞浸润，伴有各IL细胞因子异常表达［19］。本研究观察表明，经治疗后患者肠镜下黏膜病变活动指数及Mayo活动指数低于对照组，这与患者黏膜炎症缓解密切相关。

综上所述，愈溃宁方灌肠联合热敏灸可降低溃疡性结肠炎（湿热蕴结证）患者中医证候积分，改善患者肠道症状及炎性反应，降低血清炎症因子水平，其作用机制与调节Treg/Th17，改善患者免疫功能相关。因研究时间及人力条件限制，今后尚需高大样本量及相关基因通路等研究进一步验证此结论。