TARP内固定术后椎前软组织肿胀特征及临床意义

戴建强，陈 坤，蔡学究，张亮达，黄显华，尹庆水

(南部战区总医院骨科监护病区，广东 广州 510010)

前路颈椎内固定术是临床上治疗颈椎或颈髓病损的常见术式，临床效果明显，但术后出现的椎前软组织(prevertebral soft tissue,PVST)肿胀常被认为与术后吞咽困难、呼吸困难的发生密切相关，其中，术后吞咽困难发生率可高达50%，严重气道梗阻再插管率为1.2%～6.1%，故需临床予以足够重视[1-5]。经口寰枢椎复位钢板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)内固定术是一种特殊的前路颈椎术式，采用经口入路咽后壁正中直切口，完成寰枢关节即时复位、植骨融合和内固定，其在治疗难复性寰枢椎脱位方面具有独特优势[6-11]。TARP内固定术术野小而深，操作困难，手术时间长，术后会出现PVST肿胀，但既往有关颈椎术后PVST肿胀的相关研究均未涉及寰枢椎节段。故本研究拟通过测量TARP内固定术患者手术前后PVST厚度，并与同时期接受C3/4、C5/6前路减压椎体内固定手术者进行对比分析，探讨TARP内固定术后PVST肿胀的特征及临床意义，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月至2016年12月在南部战区总医院施行TARP内固定术(TARP内固定组)、C3/4前路减压椎体内固定手术(C3/4减压组)、C5/6前路减压椎体内固定手术(C5/6减压组)3组成年(年龄≥18岁)患者的临床资料，每组32例。纳入标准：①因寰枢椎疾患择期行TARP内固定术，因C3/4或C5/6椎间盘突出、颈椎不稳行C3/4或C5/6前路减压椎体内固定手术；②术前、术后3 d均行颈椎侧位X射线片检查。排除标准：①急性颈椎外伤；②颈椎严重滑脱，影响PVST测量；③术后3 d仍未拔除气管导管；④椎体前缘明显骨质增生、骨赘形成，影响测量；⑤同期行颈椎前后路双入路手术。

1.2 麻醉及手术方法

术前常规禁食、禁饮8～12 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。麻醉诱导成功后，TARP内固定组经鼻腔插入加强型气管导管，C3/4减压组、C5/6减压组经口腔插入加强型气管导管。术中采用全静脉或静脉吸入联合麻醉，间断给予肌肉松弛药，维持足够麻醉深度，确保患者绝对安静制动，避免呛咳等导致头颈部活动。TARP内固定组采用经口入路行咽后壁纵切口，进行寰枢关节的减压、复位、植骨和内固定术；C3/4减压组和C5/6减压组采取颈前皮肤横切口，进行相应节段的减压、复位、植骨和内固定术。术毕停用麻醉药物，待患者初步清醒、评估神经功能正常后，TARP内固定组在口腔内填塞硫酸镁和碘纺纱条各1根，并留置经鼻气管导管；C3/4减压组、C5/6减压组则进行气囊漏气试验(cuff leak test,CLT)[12]，CLT阴性者当即拔除气管导管，阳性者则继续留置导管，3组患者术后均回骨科监护病区。

1.3 术后管理

TARP内固定组患者术后每日静脉滴注甘露醇0.5 g/kg、每8 h 1次，静脉泵注甲基强的松龙40 mg、每12 h 1次，共3 d；C3/4减压组、C5/6减压组患者上述药物限用1 d。3组患者体位管理及镇静、镇痛、雾化、化痰等使用的药物相同。每日进行CLT评估气道通畅度，CLT阴性者即拔除气管导管，阳性者则继续留置导管至次日再评估。

1.4 PVST厚度测量

通过医院影像系统在患者术前及术后3 d的颈椎侧位X射线平片上测量C2～C43个节段的PVST厚度。测量方法：测量C2、C3节段时选择椎体前缘下端至气道阴影后缘的距离；测量C4节段时选择椎体前缘上端至气道阴影后缘的距离；在术后X射线平片测量时，若测量点已被椎体前方的钛板所覆盖，则选择相应钛板前缘作为测量起始点(图1)[4]。每份X射线平片由2位骨科医生进行测量，取二者平均值作为最终测量结果。

1.5 观察指标

记录患者术前一般情况，包括性别、年龄、身高、体质量、病因、美国脊髓损伤协会(American Spinal Cord Injury Association,ASIA)分级、术前白细胞(white blood cell,WBC)和白蛋白(albumin,ALB)；记录患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量和补液量；记录患者术后相关指标，包括拔管时间、术后再插管和吞咽困难发生例数、术后WBC和ALB。

a：TARP内固定术前；b：TARP内固定术后；c：C3/4减压术前；d:C3/4减压术后;e:C5/6减压术前;f:C5/6减压组术后

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 患者术前一般情况比较

TARP内固定组患者以女性居多、身高较矮、均由疾病导致、ASIA D级占比多、术前WBC水平较低，与C3/4减压组、C5/6减压组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；3组患者年龄、体质量和术前ALB比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 患者手术相关因素比较

TARP内固定组手术时间显著长于C3/4减压组、C5/6减压组，C3/4减压组手术时间显著长于C5/6减压组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组患者术中出血量和术中补液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 患者术后相关指标比较

3组患者术后拔管时间、术后WBC比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；TARP内固定组患者术后拔管时间显著迟于C3/4减压组、C5/6减压组(P<0.05)，术后WBC显著高于C3/4减压组、C5/6减压组(P<0.05)；3组患者术后ALB比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。3组均未出现术后再插管及吞咽困难患者。

表1 患者术前一般情况、手术相关因素及术后相关指标比较(n=32)

2.4 患者组内及组间PVST厚度比较

术前3组患者PVST厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，3组患者C2～C43个节段的PVST厚度均显著增加，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)。其中，TARP内固定组术后C2～C43个节段的PVST厚度增幅差异无统计学意义(P>0.05)；C3/4减压组术后C2～C43个节段间PVST厚度增幅差异无统计学意义(P>0.05)；而C5/6减压组术后C3、C4节段增幅显著大于C2节段(P<0.05)，C3、C4节段之间增幅差异无统计学意义(P>0.05)。TARP内固定组术后C2～C43个节段的PVST厚度增幅显著大于C3/4减压组、C5/6减压组(P<0.05)，增幅为后2组的1.29～2.5倍；C3/4减压组C2节段增幅大于C5/6减压组(P<0.05)，但其C3、C4节段增幅小于C5/6减压组(P<0.05)，见表2。

表2 患者组内及组间PVST厚度比较(n=32，mm)

3 讨论

前路颈椎内固定手术时，必须对颈部相关软组织进行剥离和牵拉，会造成局部组织的充血、水肿，在侧位X射线平片上表现为PVST的肿胀。术后肿胀的PVST可进一步压迫前方的咽喉、食管、气管等，导致吞咽困难、气道梗阻等并发症[1-5]。PVST肿胀高峰在术后3 d左右，随着时间的延长，肿胀将逐渐消退，多数患者在术后6周可恢复正常[13-15]。TARP内固定术是一种特殊的颈椎手术方式，需经口腔显露并直接切开PVST，再行寰枢椎的复位、植骨融合和内固定[6-11]。该手术操作对PVST的干扰更大，术后必然会出现PVST肿胀，防范由此导致的并发症是术后管理的重要内容，但目前国内外有关颈椎术后PVST肿胀的相关研究均没有涉及寰枢椎节段。因部分TARP内固定术患者存在寰枕融合、先天畸形或寰椎前结节显示不清等情况，以及在测量C5、C6节段PVST厚度时易受食管开口和喉头的影响，故本研究未对C1、C5、C6节段PVST厚度进行测量。

本研究中3组患者性别、身高、病因、ASIA分级有明显差异，提示寰枢椎先天疾病可能好发于女性，同时，性别构成的差异，可能也是组间身高不一致的原因。TARP内固定组、C3/4减压组术前有多数患者存在神经受损，而C5/6减压组多数患者神经功能正常，可能是因为病变颈椎节段越高、诊断及治疗难度越大、越容易延误治疗，致病情加重。

Rojas等[16]曾报道C2、C3节段PVST厚度正常上限值分别为6 mm、7 mm。本研究中3组患者术前C2～C43个节段PVST厚度为3.95～5.10 mm，与上述研究结果相符。但所有患者术后第3天PVST仍呈现明显肿胀。其中，TARP内固定组术后C2～C43个节段PVST肿胀程度分别比术前增加(13.58±3.27)mm、(12.50±3.98)mm、(11.84±3.93)mm，3个节段间肿胀程度差异无统计学意义，说明虽然是在C1/2进行内固定，但C3、C4节段PVST肿胀程度并不亚于手术节段，这可能与TARP内固定组患者术中咽后壁切口需直达C2椎体下缘，同时术中需对切开的咽后壁全层进行长时间撑开牵拉有关。TARP内固定组患者术后3个节段PVST肿胀程度显著大于C3/4减压组、C5/6减压组，为C3/4减压组、C5/6减压组的1.29～2.5倍。其中，肿胀最明显的C2节段为C5/6减压组的2.5倍(13.58/5.43)，肿胀最轻的C4节段为C5/6减压组的1.29倍(11.84/9.2)，说明TARP内固定术后患者的颈椎PVST肿胀程度要远远重于C3/4及C5/6前路减压椎体内固定手术的患者。经分析可能与以下因素有关[6-11]：①TARP内固定组需直接切开PVST，术后留置的经鼻气管导管可能对咽后壁造成干扰；②TARP内固定组为Ⅱ类切口，手术时间长，创伤大，术后白细胞显著升高，炎症反应重于C3/4减压组、C5/6减压组；③TARP内固定组为难复性寰枢椎脱位，复位后对整个椎体的解剖结构改变最大。④TAPR内固定组女性占比高，身高较矮，术野暴露及手术难度更大。Suk等[13]曾报道前路颈椎术后3 d C2～C4节段PVST肿胀程度分别为6.2 mm、9.2 mm、8.6 mm。Kim等[15]报道前路颈椎术后C3节段肿胀程度为6.02 mm。上述两项研究虽包含有施行双节段手术、手术涉及C2～C4节段等术后PVST肿胀高危患者，但其术后PVST肿胀程度仍不及TARP内固定术后严重，进一步说明TARP内固定术对PVST的干扰更大，需引起临床高度重视。

C3/4减压组虽直接在C3/4节段施行手术，但术后C2节段PVST肿胀却最为明显，可能是因为C3、C4椎体前方有钛板覆盖，对局部组织产生了张力，且PVST是从钛板前缘开始测量的。C5/6减压组术后C2～C4节段PVST厚度增幅逐渐增大，且C3、C4节段增幅大于C3/4减压组，可能是由于3个节段与术野的距离不同，以及C3/4减压组存在钛板影响及测量方法的不同所致。

文献报道，充分的术前准备、适当的术中预防措施以及严格的术后气道管理方案可以显著降低PVST肿胀及由此带来的气道和吞咽困难等并发症[17-20]。本研究中TARP内固定组术后当天口腔填塞纱条用于止血和消肿，3组术后均常规使用激素和脱水药物，并采用CLT进行拔管前评估，所有患者术后均未出现气道梗阻、喘鸣或需再插管，住院期间也未发生吞咽困难。分析原因可能有：①拔管前严格执行CLT，且拔管指征比较严；②C3/4、C5/6减压组均是单节段固定，创伤较小，术后PVST肿胀程度相对较轻；③TARP内固定组因切口位于咽后壁，术后1周内采取鼻饲营养，未经口进食。TARP内固定组患者拔管时间显著迟于C3/4减压组、C5/6减压组，可能是因为该组术后PVST肿胀程度明显更重所致。

综上所述，TARP内固定术后3 d C2～C43个节段PVST仍呈现明显肿胀，厚度显著大于C3/4及C5/6前路减压椎体内固定手术的患者，术后需加强气道管理，严格掌握拔管指征，严防PVST肿胀而导致的气道梗阻和吞咽困难等并发症。