面肌痉挛微血管减压术后迟发性面瘫的影响因素分析

章 龙，沙 壮，于如同

(徐州医科大学附属医院神经外科，江苏 徐州 221002)

面肌痉挛的主要表现为面部不自主的抽搐，抽搐多从眼轮匝肌向下方逐渐扩大，累及面部表情肌及口轮匝肌，好发于中老年女性[1-2]。除明确病因外，一般认为面肌痉挛是由脑干区责任血管压迫面神经根，从而影响神经纤维正常传导所致。目前，针对面肌痉挛的治疗方法众多，包括肉毒素注射、针灸等非手术治疗方式[3]及微血管减压术(microvascular decompression,MVD)等手术治疗方式。MVD通过分离责任血管与面神经根，以解除面神经根的压迫，达到治愈目的，是临床上治疗面肌痉挛的有效手段[4-6]。虽然MVD治愈率高，但是许多患者在MVD后会出现听力障碍、同侧面瘫及面部感觉减退等并发症[7-9]。迟发性面瘫是MVD后较常见的并发症，其发病原因尚不明确，大多认为是术中刺激责任血管引起血管痉挛所致[10]。一般情况下，迟发性面瘫发生在术后3 d至4周[11]，会一定程度上影响患者的生活质量，因此，深入研究面肌痉挛MVD后面瘫的病因具有重要意义[12]。本研究选取我院收治的134例面肌痉挛患者进行研究，分析MVD后出现迟发性面瘫的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2017年1月至2020年1月收治的134例患者，其中男59例，女75例；年龄20～78岁，平均49.61岁；术前病程5个月至15年，平均5.1年。根据患者术后是否出现迟发性面瘫将其分成术后面瘫组(29例)和术后无面瘫组(105例)。纳入标准：①符合面肌痉挛临床诊断标准；②病历资料、影像学资料完整；③首次接受MVD治疗，且术中成功解除面神经根压迫。排除标准：①经后颅窝薄层CT或MRI检查，颅内有占位性病变(如桥小脑区占位性病变、继发性神经鞘瘤、脑膜瘤等)；②既往有引起面瘫的其他疾病，如Bell麻痹等。

1.2 手术方法

患者取侧卧位，进行全身麻醉，采用枕下乙状窦后入路，耳后发际线内行直切口，开约3 cm×3 cm大小骨窗，骨窗尽可能靠近小脑底部，骨窗外侧至乙状窦内侧缘。以乙状窦为底边成“T”形切开硬脑膜。在显微镜下开放小脑延髓外侧池，释放内部脑脊液，从后下至前上依次有序分离后组脑神经以及面神经、听神经周围的蛛网膜，显露桥延沟及脑桥外侧方区域。然后通过肌电诱发电位仪探查患者的面部神经，寻找压迫面神经的责任血管，确认之后用Telfon棉将压迫面神经的责任血管和面神经隔离(图1)。术中进行电生理监测，刺激电极置于患者下颌角处，在眼轮匝肌、口轮匝肌及颏肌处放置记录电极，刺激强度自0.1 mA开始逐渐递增，最大不超过5 mA，于术中肌松药失效后开始记录。

a：术中暴露面神经；b：术中解除面神经压迫

1.3 观察指标

记录术后3 d至4周患者出现迟发性面瘫的情况，分析可能引起术后迟发性面瘫的影响因素，主要包括患者性别、年龄、饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、脑梗死、术前病程、术中Telfon棉用量、责任血管类型等。其中责任血管类型分为面神经供血动脉(小脑前下动脉)、非面神经供血动脉(小脑后下动脉、椎动脉等)。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，影响因素运用多因素Logistic回归分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响面肌痉挛术后迟发性面瘫的单因素分析

本研究134例患者中，出现术后迟发性面瘫29例，占21.64%。2组患者性别、年龄、饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、脑梗死比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者术前病程、术中Telfon棉用量、责任血管类型(面神经供血动脉及非供血动脉)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响面肌痉挛术后迟发性面瘫的单因素分析[例(%)]

2.2 影响面肌痉挛术后迟发性面瘫的多因素分析

结果显示：术前病程>5年、Telfon棉用量>3片和责任血管为面神经供血动脉是面肌痉挛患者行MVD后出现迟发性面瘫的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响面肌痉挛术后迟发性面瘫的多因素分析

3 讨论

面肌痉挛是临床上常见的功能性神经疾病，主要的临床表现为神经支配的肌肉发作性、反复性以及不随意性收缩。一般情况下，面肌痉挛分为继发性面肌痉挛以及原发性面肌痉挛。目前MVD是原发性面肌痉挛的主要治疗手段，且治疗效果显著。迟发性面瘫是MVD后的常见并发症，其发生率为3.85%～17.40%[13]，大多数患者预后较好。影响面肌痉挛患者MVD后出现迟发性面瘫的因素目前尚不清楚。有研究认为，周围神经根的外科手术会再度激活单纯疱疹病毒I和水痘—带状疱疹病毒，引起术后迟发性面瘫[14]。也有研究认为，术中Telfon棉放置数量过多或位置不佳会导致面神经迟发性水肿，进一步引起迟发性面瘫[15-16]。此外，还有专家指出，术中剥离责任血管会影响面神经血液供应，从而导致术后迟发性面瘫[17]。

本研究中术后迟发性面瘫发生率为21.64%，术中均顺利解除面神经根压迫，面神经解剖保留完好，无明显损伤。本研究结果显示，患者术前病程>5年、术中Telfon棉用量>3片、责任血管为面神经供血动脉是影响面肌痉挛患者MVD后迟发性面瘫的危险因素。有研究认为，面神经被责任血管压迫时间较长会引起神经脱髓鞘加重，从而增加术后迟发性面瘫发生率[18-20]。另有研究指出，面神经在桥小脑区经脑桥下缘出脑干，由运动根和中间根组成，其血液供应100%来自小脑前下动脉及其分支，术中损伤或过度牵拉小脑前下动脉会引发术后迟发性面瘫[17]。本研究初步认为当责任血管为面神经供血动脉(小脑前下动脉)时，面神经与供血动脉长时间粘连压迫会影响面神经的正常血液供应；术前病程越长，面神经血液供应不足时间也越长,从而使得面神经脱髓鞘病变加重，导致术后迟发性面瘫发生率增加；当术中Telfon棉用量过多时会加重术后面神经水肿，增加术后迟发性面瘫发生率。

本研究认为，MVD中应注意以下方面：为了有效减少迟发性面瘫的发生，术者在进行手术时一定要保证良好的手术视野和操作空间，术中分离压迫血管和神经时，一定要保证力道轻柔，减少手术操作对面神经供血动脉产生刺激或者造成损伤，以降低迟发性面瘫的发生率；术中置入Telfon棉时应尽量避免和面神经供血动脉直接接触，结合患者的实际情况严格控制Telfon棉的体积和数量；如在手术过程中遇到血管痉挛的情况，应立即停止手术操作，并对血管痉挛进行及时处理，术后及时使用解挛或者改善微循环的药物。迟发性面瘫的发生率虽然较高，但其多为暂时性的，经过相应的治疗和调整各种症状会消失，仅极少数患者会遗留下轻度面瘫后遗症。

综上所述，患者术前病程越长，术中Telfon棉用量越多、责任血管为面神经供血动脉(小脑前下动脉)，MVD后出现迟发性面瘫的可能性越大。MVD中应尽量轻柔操作，保护面神经及其供血动脉，术后应及时应用改善血管循环药物缓解血管痉挛。患者一旦出现面瘫，应积极应用抗血管痉挛药物、营养神经药物、抗病毒药物及脱水药物等进行治疗，加快患者的康复速度。但本研究样本量较少，可能存在统计误差，需进一步扩大样本量进行验证。