CT 多平面重建技术在TIPS 中的价值

王耀正

（河南省中医院介入科，河南 郑州）

0 引言

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosstemin shunt,TIPS)在门脉高压、消化道出血以及顽固行腹水的有着重要作用，其对出血控制率为90%-100%[1]，但是TIPS 技术风险高，难度大。近些年随着覆膜支架的应用对于肝外穿刺出血的风险有所降低，但是TIPS 技术中难度较大，易引发的短期并发症的仍是肝内门脉穿刺[2]，在术前对门脉穿刺评估中单纯横轴位CT 不能很好地反映出肝静脉和门脉的解剖空间位置关系。随着CT 后处理技术的不断发展，多平面重建技术能够从各个切面反映肝静脉和门静脉的位置关系，从而更好地指导术中的穿刺。本研究通过对多平面重建技术引导肝内门脉穿刺与其他引导方式的比较，评估多平面重建技术应用在TIPS 中对提高门脉穿刺成功率的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016 年11 月至2018 年8 月58 例在本院进行TIPS治疗的患者资料,男33例,女25例,年龄34-70岁,平均52 岁,临床确诊为肝硬化门脉高压患者,术前肝功能Child-Pugh 7-11 分，肝功能Child-Pugh 分级:B 级45 例,C级13 例。根据术前病人情况，对于病情平稳，出血不重的患者，采集详细影像资料，采取术前多平面重建评估指导穿刺组即为A 组，病情较重者，根据腹水情况选择不同门脉穿刺引导方式，无腹水者首选经皮肝穿门脉内直接引导穿刺门静脉，即为B 组；有腹水者首选进行肠系膜上动脉造影，门静脉间接显影明确位置后，引导穿刺门静脉，即为C 组。

1.2 方法

A组患者21 例：所有患者均进行增强薄层扫描。后处理工作站使用后处理软件进行 CT 多层面重组。经典的TIPS 途径是从肝右静脉和门脉分叉处建立分流道，门脉分叉部为下点，记作B 点，在肝右静脉开口处1cm 内为上点，记作A 点，在肝右静脉层面横轴位，过A 点做斜切面，使该切面通过门脉分叉部B 点，该斜切线与中心矢状面夹角即RUPS100 术中旋转角度，记为α，在该角度斜切面的重建图像上AB 连线与下腔静脉中心线的夹角即为RUPS100 穿刺针预塑形角度，记为β，穿刺门静脉时根据其测量角度β 预塑性金属导向器，经导丝引导进入肝右静脉内，旋转金属导向器与中心矢状面成角度α，固定金属导向器以该角度进行门静脉穿刺。

B 组患者18 例：先在超声引导或盲穿下进行经皮肝穿门脉，穿刺成功后在门脉放置导管标识，在标识引导下经肝右静脉进行肝内门脉穿刺。

C 组患者19 例：经股动脉插管，行门静脉间接造影，导管置于肠系膜上动脉或脾动脉，然后在门静脉显影的图像引导下经肝右静脉进行肝内门脉穿刺。

1.3 手术过程

TIPS 手术操作流程：所有术式均按标准TIPS 术式及步骤操作[3]：仰卧于DSA 床上，2%利多卡因局麻下，行右侧颈内静脉穿刺术，置入rups100 10F 引导鞘，头端至于下腔静脉合适位置，利用rups100 其大角弯头在下腔静脉壁右侧上下滑动，待进入肝右静脉后复查造影，明确肝右静脉，再根据不同的引导方案进行门脉穿刺术，穿刺成功明确门脉后再行球囊扩展分流到及支架植入术。

1.4 统计学方法

采用SPSS 软件进行统计学处理。单因素方差分析用于比较A、B和C组的肝内门脉穿刺次数和手术时间用(±s)表示，t 检验；χ2检验用于比较每组成功率，用（%）表示，组间差异有统计学意义用P＜0.05 表示。

2 结果

58 例患者均成功建立分流道，穿刺针数情况：A组门脉穿刺针数为1-11 针（3.1±2.8），B组直接引导门脉穿刺针数为1-11 针（3.3±3.4），C组间接引导门脉穿刺针数为1－9 针（3.9±3.5），各组之间无统计学差异（P＞0.05）。以肝内门静脉穿刺针数≤3 针为成功，分别计算三组3 针内穿刺成功率，A组63.3%，B组65.7%，C组66.4%，A、B、C 三组比较，C 组成功率略高于A、B 组，且无统计学意义（P＞0.05）。

将从穿刺开始至门脉穿刺成功为门脉穿刺成功用时，A 组与B 组、C 组相比，时间明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1，表2。

表1 A、B 两组患者穿刺针数与时间比较（±s）

表1 A、B 两组患者穿刺针数与时间比较（±s）

组别 平均针数 手术时间（min）A 3.1±2.8 15.2±9.2 B 3.3±3.4 34.5±12.6 t 0.571 2.326 P 0.623 0.382

表2 A、C 两组患者穿刺针数与时间比较（±s）

表2 A、C 两组患者穿刺针数与时间比较（±s）

组别 平均针数 手术时间（min）A 3.1±2.8 15.2±9.2 C 3.9±3.5 30.2±11.7 t 0.712 3.125 P 0.701 0.282

3 讨论

本研究根据CT 多平面重建的基础上，模拟TIPS 门脉穿刺路径，从而更好地引导肝内门脉穿刺，成功率与直接引导门静脉穿刺相当，高于间接门脉穿刺，且避免了直接门脉穿刺引导和间接门脉穿刺引导带来的一系列并发症及其弊端[4,5]，虽然一定程度上也是盲穿，有一定的误差存在，但是多平面重建技术在穿刺前对肝静脉及门脉位置关系做更直观的评估，以定量的方式，更直接显示肝静脉与门静脉之间的解剖位置关系，并且预测门静脉穿刺点是否在肝实质内，一定程度上减少穿刺到肝外的风险，在术前多平面重建技术下，预穿刺切面测量的穿刺方向及旋转角度，使术者在穿刺门脉时更能够较准确地预判门脉靶点穿刺位置，从而更好地完成手术，而且在模拟穿刺过程中可以通过多平面重建技术对模拟穿刺道长度的测量，支架的长度选择、是否覆膜也有参考作用[6,7]。

大多数通过多平面重组技术评估的患者手术时间较短，一定程度上减少并发症的发生，该方法也有一定局限性，如急诊患者，术前由于情况比较危急，不能进行增强扫描的患者，往往无法应用多平面重建技术评估，并且由于不是术中实时显影，可存在一些变化，影响手术操作者对门静脉位置的判断，包括手术操作者的经验也会对成功率有一定影响[8]。各种引导穿刺门静脉的方法各有优缺点，临床上应根据患者的实际情况和设备状况来选择合适的引导门静脉分支穿刺的方式。随着研究深入，辅助成像技术提高，以及手术操作者经验的积累，门静脉穿刺引导方式会更多，成功率也会越来越高。