药物洗脱球囊治疗冠状动脉支架内再狭窄病变的临床研究

丁铃 ，张青松，安斌，张宁，毋会芃

（晋城大医院心血管内科，山西 晋城）

0 引言

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的开展为冠心病患者带来了福音，我国PCI例数近年来一直保持着较高的年增长率。然而支架在体内永久留存是主要缺点，急性支架内血栓和支架内再狭窄至今仍然是不能克服的难题。导致支架内再狭窄发生的危险因素主要有支架贴壁不良、药物涂层抵抗、机体对于支架的炎症反应、延迟内皮化等[1]。此外，支架对血管的束缚还阻碍了晚期血管重构和管腔扩增。支架内再狭窄成为冠心病介入治疗面临的一个重要挑战。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选晋城大医院心血管内科2017 年1 月至2019 年12 月住院患者，并通过冠脉造影检查明确为支架内再狭窄病变，严格按照药物洗脱球囊（drug-eluting balloon，DEB）临床使用流程( 《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》）进行操作。根据实际介入操作情况，分为DEB 组（32 例）和药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）组（29 例）。

1.2 排除标准

（1）患有恶性肿瘤或其他系统严重疾病，预期寿命不足1 年者；（2）DEB 扩张后严重夹层需行补救性支架置入者；（3）三支或弥漫病变，其他血管需同时置入支架者；（4）依从性差，失访或拒绝复查冠脉造影者。

1.3 手术方法

常规选择经右侧桡动脉或股动脉入路，使用球囊对靶病变进行充分预扩张，避免夹层。依据预扩张结果，判断是否适合进行DEB 治疗，如符合条件，则送入合适直径和长度的SeQuent Please 药物球囊，到达病变部位后以7-8atm，持续贴壁扩张30-60s。DES 组置入合适直径及长度的药物洗脱支架，并完成支架内后扩张。

1.4 研究指标

根据患者住院病历，提取其临床基线资料，术后进行门诊及电话随访，记录其术后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）和 出 血事件的发生率。MACE 包括复发心绞痛、非致死性心肌梗死、全因死亡、靶病变再次血运重建（target lesion revascularization,TLR）。术后6 月复查冠脉造影。根据靶病变冠状动脉造影定量分析结果判断靶病变晚期管腔丢失（late lumen loss,LLL）情况。LLL 为靶病变术后即刻最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）与6 个月复查冠状动脉造影时MLD 之差。

1.5 统计学分析

使用SPSS 19.0 软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间计量资料比较采用两独立样本t 检验。计数资料用百分比描述，组间比较采用χ2检验。 MACE 发生率的比较采用Fisher 精确概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组iSR 患者临床基线资料比较

两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇水平、高同型半胱氨酸血症、靶血管分布等方面均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组iSR 患者PCi 术后6 个月靶病变LLL 的比较

PCI 术后6 个月时，DEB 组LLL 为（0.29±0.24）mm，DES 组LLL 为（0.52±0.46）mm，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组iSR 患者PCi 术后6 个月随访结果比较

通过PCI 术后6 个月复查冠脉造影及随访结果的比较，DEB 组总MACE 发生率为6.25%，DES 组总MACE 发生率为13.79%。具体见表1。

表1 两组支架内再狭窄患者MACE、再狭窄和出血事件比较

3 讨论

支架内再狭窄病变，因其狭窄处已经存在的金属支架丝及可能存在抗增殖药物抵抗等多重因素，是冠心病介入领域的一个难题。研究表明，相比于PB、切割球囊、裸金属支架、定向旋切技术及短程放疗，DES 和DEB 的临床疗效更佳[2]。但药物球囊与药物支架究竟哪种更适合于支架内再狭窄的治疗仍存在较大争议。

目前相关研究显示DEB 与DES 短期临床疗效相似。2009 年的PEPCAD Ⅱ临床研究，对比紫杉醇DEB 与紫杉醇DES 治疗BMS 支架内狭窄，DEB 组6 个月时晚期血管丢失率与支架内再狭窄率均明显降低，但是未有统计学差异。12 个月的随访结果DEB 组的MACE 发生率更低[3]。ISAR-DESIRE 3 研究显示，DEB 在治疗DES 支架内再狭窄时，9 个月时血管再狭窄率不亚于DES 组，均显著高于普通球囊组，两组发生MACE 无统计学差异[4]。PEPCAD China ISR 研究对比了DEB 和PES( 紫杉醇DES)治疗DES-ISR，9 个月时随访结果，DEB 组晚期管腔丢失率与PES 组相比达到了非劣效研究设计终点，支架内再狭窄率更低，DEB 治疗DES-ISR 有更好的安全性和有效性[5]。基于以上临床研究结果，2014 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南以及 2016 中国经皮冠状动脉介入指南，推荐使用 DEB 治疗BMS-ISR 或DES-ISR，证据等级为ⅠA[6，7]。DEB 为优化治疗支架内再狭窄提供了新的方案[8-10]。

本研究中DEB 及DES 组支架内再狭窄患者，PCI 术后6 个月时，DEB 组晚期管腔丢失率LLL 显著优于DES组（0.29±0.24mm 比 0.52±0.46mm），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访结果的比较，两组总MACE 发生率虽差异无统计学意义（P＞0.05），但DEB 组为6.25%，低于DES 组。论证了DEB 的有效性显著优于DES，两组患者均未出现严重不良事件，其安全性相近。提示在治疗冠脉ISR 病变时，DEB 可作为最优治疗策略选择[11,12]。