彩超引导下侧隐窝阻滞治疗影像学与体征不吻合腰椎间盘突出症患者的效果

淡国梁

(郑州陇海医院 骨科，河南 郑州 450000)

腰椎间盘突出症为中老年群体多发疾病类型，近年来受人口老龄化形势加剧及社会工作压力增大等诸多因素影响，发病率持续增高，患者多伴有不同程度功能受限、疼痛，影响患者正常工作生活[1]。影像学/体征不吻合腰椎间盘突出症为腰椎间盘突出症重要类型，主要是因一侧椎间盘髓核突出，可将硬膜囊及马尾推向对侧，且突出椎间盘引发椎管狭窄或自身存在椎管狭窄，致使对侧神经根间接性遭受压迫刺激，发生炎症水肿、疼痛等，推拿按摩及口服镇痛药物等为当前临床治疗影像学/体征不吻合腰椎间盘突出症的重要措施，可在一定程度上缓解患者临床症状，但整体效果不佳[2]。近年来，侧隐窝阻滞在腰椎间盘突出症中应用价值得到普遍关注，主要是通过注入曲安奈德、利多卡因等药物，以此促进腰椎间盘向内回缩，改善受损神经营养供给，而利多卡因能对局部神经根产生麻醉作用，迅速缓解疼痛感[3]。本研究选取95例腰椎间盘突出症患者，分组探讨彩超引导下侧隐窝阻滞的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月至2020年8月郑州陇海医院95例腰椎间盘突出症患者，根据治疗方案分为研究组(48例)与对照组(47例)。研究组男25例，女23例；年龄36～68岁，平均(52.12±6.33)岁；体质量46.9～76.3 kg，平均(61.59±5.98)kg；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ级29例，Ⅰ级19例；病程6.3～23.9个月，平均(15.08±3.32)个月。对照组男28例，女19例；年龄35～70岁，平均(51.44±6.01)岁；体质量45.6～78.7 kg，平均(62.20±6.11)kg；ASA分级Ⅱ级25例，Ⅰ级22例；病程5.6～25.1个月，平均(15.35±3.19)个月。性别、体质量、ASA分级、年龄、病程资料组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州陇海医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识》[4]中腰椎间盘突出症诊断标准；②经体格检查及询问病史，影像学/体征不吻合(腰椎MRI和腰椎间盘CT表现突出节段和临床体征不吻合)；③自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有其他腰椎病变；②合并肾肝等器官器质性病变；③存在重度骨质疏松；④存在骶管囊肿；⑤过敏体质；⑥存在骨性椎管狭窄、马尾综合征。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受腰椎牵引治疗及功能训练，首先实施腰椎牵引治疗，选取FRD-YZ-ⅡA型牵引床(河南富瑞德医疗器械有限公司)，调节牵引力至40%体质量，每次30 min，每日1次，疼痛缓解后采取功能训练，包括仰卧抬腿训练、单桥/双桥运动、俯卧撑训练，共干预3周。

1.3.2研究组 接受彩超引导下侧隐窝阻滞，设备选取美国Sonosite公司MicroMAXX便携式超声仪，设定探头频率至6～13 MHz，协助患者取侧卧位或俯卧位，经探头长轴和骶正中嵴垂直明确骶骨角，调节探头方向，使探头长轴平行于骶正中嵴，标记皮肤穿刺点高度，经标尺测定距脊柱棘突垂直距离，以患侧棘突旁0.8～1.0 cm作为穿刺点，采取小关节内侧缘入路法，经5 mL利多卡因实施局部浸润麻醉，经7号穿刺针(8 cm)向下经皮肤略向后外倾斜8°，进针3～5 cm，于小关节内侧缘进针，待针头穿透黄韧带停止进针，若回抽无血、脑脊液，注入1 mL曲安奈德、3 mL利多卡因(2 g·L-1)、5 mL生理盐水，每周1次，共治疗3周。

1.4 观察指标(1)治疗效果。依据日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)改善率评估，疼痛、功能受限等临床症状消失，JOA改善率≥90%为临床控制；JOA改善率达75%～89%，疼痛、功能受限等临床症状较治疗前明显改善为显效；JOA改善率达75%～89%，疼痛、功能受限等临床症状较治疗前改善为有效；JOA改善率<35%，疼痛、功能受限等临床症状改善不明显为无效；临床控制、显效、有效纳入总有效[5]。(2)治疗前及治疗3周后腰椎功能及疼痛程度。腰椎功能依据JOA、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估，JOA分值与腰椎功能呈正相关、ODI分值与腰椎功能呈负相关；依据视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛程度，分值越高疼痛感越强[6]。(3)采用酶联免疫吸附法测定治疗前及治疗3周后血清可溶性肿瘤坏死因子I型受体(soluble tumor necrosis factor type i receptor，sTNF-RI)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。

2 结果

2.1 治疗效果研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 ODI、JOA、VAS评分治疗前ODI、JOA、VAS组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，两组ODI、VAS评分均较治疗前升高，JOA评分较治疗前降低，研究组ODI、VAS评分、JOA评分改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后ODI、JOA、VAS评分比较分)

2.3 sTNF-RI和PGE2治疗前血清sTNF-RI、PGE2水平组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后两组血清sTNF-RI水平高于治疗前，PGE2水平低于治疗前，且研究组改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清sTNF-RI、PGE2水平比较

3 讨论

腰椎间盘突出症患者多伴有不同程度腰部与下肢剧烈疼痛，与自身免疫反应、化学性因素、机械性因素等密切相关，可导致患者活动受限，严重者无法翻身[7]。而对于影像学/体征不吻合患者治疗难度更大，因此，如何保证安全的同时进一步提高临床疗效仍是临床研究热点。

传统临床多通过后正中、旁正中入路进行硬膜外腔治疗，可取得一定效果，但药物仅可注射至硬膜囊后间隙，药物需经扩散作用才可到达病变局部，导致起效缓慢、药效较弱，故整体效果难以达到临床预期。侧隐窝为硬膜囊侧壁到椎间孔间隙，内部分布较多神经根，为椎间盘最易突出位置。研究表明，髓核通常突向侧隐窝，经穿刺于侧隐窝内注入镇痛抗炎药物，可使药物和受压神经根密切接触，从而有效镇痛、减轻炎症与水肿，缓解神经根受压及临床症状[8]。本研究结果显示，治疗后研究组ODI、JOA、VAS评分优于对照组，总有效率高于对照组，而sTNF-RI水平高于对照组，PGE2水平低于对照组。腰椎间盘突出症可致使炎症因子水平增高，加剧疼痛感，PGE2能于炎症初期异常增高，且和疼痛程度密切相关，而疼痛能刺激机体、增加炎症因子分泌量，造成恶性循环，sTNF-RI则属抗炎因子。因此，上述结果可提示，采取彩超引导下侧隐窝阻滞治疗影像学/体征不吻合腰椎间盘突出症，可减轻疼痛程度，恢复腰椎功能，提升治疗效果，并从血清因子微观角度证实彩超引导下侧隐窝阻滞在影像学/体征不吻合腰椎间盘突出症中具有较高应用价值，可缓解炎症反应程度及疼痛感。分析其原因主要在于：通过向侧隐窝注射相关治疗药物，可保证病变处药物维持较高度水平，最大限度达到镇痛抗炎及缓解水肿等目的。同时，本研究所注入药物中，曲安奈德能抑制组胺、前列腺素及其他致炎物质生成，减轻局部免疫反应、炎症反应，缓解神经根粘连及水肿；利多卡因能对疼痛恶性循环产生阻断作用，实现神经支配区域血管扩张，抑制感受伤害性信息传入，以此迅速达到止痛目的。

综上所述，彩超引导下侧隐窝阻滞治疗影像学/体征不吻合腰椎间盘突出症可有效缓解患者疼痛程度，改善腰椎功能，提高治疗效果。