临床药师在硝基咪唑类抗菌药物处方点评中的实践效果 分析

胡莹，庞丽丽，叶宗鉴，涂勤*

(1. 成都市第六人民医院药剂科临床药学室，四川 成都 610072；2. 成都市龙泉驿区第一人民医院，四川 成都 610072)

0 引言

当前，细菌耐药已经成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问题。从2015年《抗菌药物临床应用指导原则》[1]到2019年12号令《关于持续做好抗菌药物临床应该管理有关工作的通知》[2]，我国相继出台了一系列抗菌药物相关政策，用以加强抗菌药物的科学管理、合理用药，减缓细菌耐药。为促进我院门急诊抗菌药物合理使用，临床药师在抗菌药物管理小组的指导下实行专项处方点评，取得一定效果，现以硝基咪唑类抗菌药物处方为例，报道如下。

1 资料与方案

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月～4月(干预前组)和2019年9月～12月(干预后组)门诊硝基咪唑类药物处方，干预前组共1231张处方，干预后组共1207张处方。

1.2 方法

根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《中国国家处方集》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《热病》、药品说明书、指南以及《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等建立全面的门、急诊处方抗菌药物使用合理性评价标准，依据标准进行点评，并将点评结果进行归类分析。错误类别主要包括：适应证不适宜、预防用药不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法、用量不适宜、联合用药不适宜或有不良相互作用、重复给药、处方无诊断或签名等[3-9]。在业务院长的直接领导下，由药剂科负责人和临床药学小组共同参与门、急诊抗菌药物临床应用点评管理小组，每个月对门急诊抗菌药物处方100%覆盖点评。然后采取开具沟通单与相关医生进行点对点反馈、开具沟通单与相关科室负责人反馈、院长诫勉谈话的分级方式和每年邀请各级专家对全院进行抗菌药物合理用药宣传培训等措施，确保门、急诊抗菌药物应用干预方案的顺利实施[10]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

干预前组抽取处方1231张，其中男性613人，女性618人，平均年龄为45.88±19.66岁，排名前五位诊断为急性化脓性扁桃体炎、急性冠周炎、阻生牙、急性根尖周炎、急性牙髓炎；干预后组抽取处方1207张，其中男性625人，女性582人，平均年龄为46.10±19.81岁，排名前五位诊断为急性冠周炎、急性化脓性扁桃体炎、阻生牙、牙周炎、急性根尖周炎；两组处方患者性别(χ2=0.96，P＞0.05)、年龄(t=-0.28，P＞0.05)情况比较，差异均无统计学意义，排名前五位诊断基本相同。

2.2 点评结果分析

2.2.1 干预前后处方合格率及联合用药情况

干预前组共1231张处方，不合理处方150张，合理率为87.81%，干预后组共1207张处方，不合理处方42张，合理率为96.52%。与干预前组相比，干预后组硝基咪唑类药物的处方合格率显著提高，差异具有统计学意义(P＜0.01)，详见表1；予以干预措施后，硝基咪唑类药物联合用药占比由27.21%下降到13.92%，差异具有统计学意义(P＜0.01)，详见表1。

表1 干预前后硝基咪唑类药物的联合使用情况及处方合理率对比[n(%)]

2.2.2 干预前后不合理使用情况

与干预前组相比，干预后组遴选药品不适宜的百分比有所下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，适应症不适宜、用法用量不适宜以及重复用药百分比显著下降，差异具有统计学意义(P＜0.01)详见表2。

表2 干预前后硝基咪唑类药物不合理使用情况比较[n(%)]

3 讨论

用药不适宜情况①用法用量不适宜：如化脓性扁桃体炎，医生给予替硝唑0.4g静滴qd或bid，单次用药剂量偏低，硝基咪唑类抗菌药物为浓度依赖型药物，单次高剂量给药易达到有效血药浓度，针对厌氧菌的治疗，说明书建议0.8g静滴qd。再如急性化脓性扁桃体炎，医生给予甲硝唑静滴qd，用药频次不适宜，甲硝唑的血浆蛋白结合率较高，根据药物代谢动力学计算每日一到两次给药无法很好的达到有效血药浓度，说明书建议每日三次给药。②适应症不适宜：如舌带过短开具头孢克肟联合奥硝唑胶囊，牙龈出血开具奥硝唑胶囊等，均属于无适应症使用抗菌药物。③重复用药：如急性化脓性扁桃体炎使用哌拉西林舒巴坦、克林霉素、头孢西丁与替硝唑或甲硝唑联合治疗，在抗感染治疗时，应根据细菌培养和药敏结果选择合适的抗菌药物，当病原菌不明确时，则应根据临床表现、感染部位、涂片结果等，经验性选择抗菌谱窄、作用强、毒性低、符合相应药代药动学特点的抗菌药物。哌拉西林舒巴坦、克林霉素、头孢西丁均能覆盖化脓性扁桃体炎常见致病菌梭杆菌属和消化链球菌属[5]，无需再联用替硝唑或奥硝唑，属于重复用药。④遴选药物不适宜：如急性扁桃体炎给予替硝唑联合哌拉西林舒巴坦静滴，急性咽峡炎给予头孢唑肟联合替硝唑静滴，慢支炎给予奥硝唑口服。《热病》建议：咽炎/扁桃体炎感染常见病原菌为A、C、G族链球菌，EB病毒，急性期HIV感染，淋球菌，呼吸道病毒等。推荐治疗方案为青霉素类、头孢类或氟喹诺酮类。如怀疑有坏死梭菌感染时选择阿莫西林克拉维酸钾或克林霉素[5]。由此可见，普通咽炎/扁桃体炎无需常规覆盖厌氧菌。临床药师通过沟通单阐述观点分析数据并与个别医生进行点对点沟通，医生接受意见并改正。

本次点评结果显示，干预后，硝基咪唑类抗菌药物不合理使用情况明显优于干预前且联合用药情况也显著改善，差异均具有统计学意义(P＜0.01)；品种遴选不适宜、适应症不适宜、用法用量不适宜及重复用药情况明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

综上所述，我院门急诊抗菌药物临床应用点评管理小组采取的干预措施是有效的。但处方点评只是一种处方管理手段，旨在提高服务质量，保证患者用药安全。我们应继续点评反馈医师开具的门诊处方，并在合理用药宣教，不断地摸索改进和完善，以提高其科学性和可操作性，有效地提高临床药物治疗水平，促进医疗质量的提升。