体外循环心脏术后高乳酸血症的原因及护理对策

杨静

(陆军特色医学中心心脏血管外科，重庆 400000)

0 引言

乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物。对机体酸碱平衡起着重要作用，生理状态下，身体里的乳酸生成和消除维持在一个动态平衡状态。体外循环心脏术后，因为全身多个组织器官损伤(心、肝、肺、脑、肠、骨骼肌等)，使机体乳酸产生增多和利用减少，产生乳酸堆积，甚至乳酸酸中毒。现体外循环辅助下行心脏外科手术已经成为治疗各种原因引起的器质性心脏病的有效方法之一。大量研究表明血乳酸浓度可作为判断和评估心脏术后患者病情严重程度及预后的重要因素[1-2]。作为心外科ICU的专科护理人员来说，我们要做好体外循环心脏术后的监护工作，就应该知道术后血乳酸浓度的升高对疾病恢复的具体影响及原理，产生乳酸升高的原因，这样才可以有的放矢的制定相应的预防和治疗性的护理对策。

1 血乳酸浓度升高对体外循环心脏术后的影响

有研究表明，以乳酸为导向的治疗方法，能够降低心脏手术患者术后病死率[3]，且不劣于中心静脉氧合导向治疗[4]，由此可见降低血乳酸浓度对体外循环心脏术后监护治疗的重要性。血乳酸对于体外循环心脏手术后的影响具体体现如下：

1.1 对心功能情况的评估

1.1.1 血乳酸升高易导致心律失常

生理状态下，心脏在正常供血的情况下，葡萄糖在心肌中以有氧氧化为主，很少产生乳酸。体外循环心脏手术对心肌细胞的损伤是不可避免的，从而导致心肌缺血缺氧，心肌细胞缺血缺氧时由于无氧酵解增加，产生了大量乳酸，而缺血的心肌细胞又不能利用乳酸，从而导致细胞内乳酸及代谢产物堆积，发展为细胞内酸中毒，这会使冠状窦血液p H值下降，心肌细胞内失钾，因而容易出现心律失常。而其中最严重的心律失常就是室颤，因为酸中毒可产生持久的代谢紊乱，从而导致心肌细胞结构和功能的障碍。

1.1.2 心室收缩力明显下降

因为细胞内酸中毒，心肌细胞内H+升高状态，从而影响Ca2+与肌钙蛋白结合，导致局部心肌收缩力下降，引起末梢血管和心脏对外源性和内源性儿茶酚胺的反应性降低，甚至引起严重的心肌损伤及致命性心律失常，病情发展迅速，常难以逆转甚至引起患者死亡。

1.2 对患者预后的指示

临床观察和大量研究表明，心脏手术后血乳酸水平与患者的预后存在一定关系[5-7]，血乳酸水平作为预测患者病情严重程度和预后的参考指标一直以来受到心脏外科的广泛关注[8-11]。有研究表明动脉血乳酸水平与手术后病人病情危重程度和死亡率呈一定的正相关性，动脉血乳酸水平越高，持续时间越长，表明病情越危重，死亡率越高，预后越差[12]。动态监测血乳酸水平可以帮助及时了解病人的内环境，对估计病情、评价疗效、判断预后，是是评估心脏手术预后的可靠指标[13]。

机体在麻醉诱导插管、大手术创伤、低温体外循环等的应激反应下会血流动力学的显著改变，血液重新分布，导致一些组织末梢和器官灌注显著减少，组织细胞缺血、缺氧，代谢增强，导致乳酸生成过多，发生高乳酸血症。因此乳酸浓度是反映糖代谢、末梢循环及组织供氧情况的重要指标[14]。

2 体外循环心脏术后ICU期间血乳酸升高的原因

乳酸是糖酵解的产物。在有氧状态下，肝脏(起主要作用)和肾脏都可将乳酸经乳酸脱氢酶催化转化为丙酮酸和水，丙酮酸可合成葡萄糖或进入三羧酸循环氧化成二氧化碳和水。反之，在剧烈运动或循环呼吸衰竭组织缺氧时，丙酮酸通过无氧代谢转换成大量乳酸，同时缺氧状态下，肝脏无法对乳酸进行有效代谢，产生乳酸堆积，甚至乳酸酸中毒，乳酸形成的具体流程如图1。

体外循环心脏手术围术期导致血乳酸升高的原因有很多，但这里我们主要来看术后返回ICU中影响血乳酸升高的相关因素。

2.1 组织灌注不只、微循环障碍

体外循环心脏手术会引起血液流变学障碍，进而影响导致组织器官、微循环的灌注不足，减少了组织细胞的氧和营养物质的供应，从而引起局部组织一系列功能和代谢的紊乱，如无氧酵解过程增强，乳酸及脂肪酸等酸性代谢产物蓄积以及能量生成。血液流变性障碍既是微循环障碍的原因，又是微循环障碍的结果，所以这种互为因果又互相加重的关系会使血液流变性障碍和微循环障碍间形成恶性循环，如果不及时处理会对病人造成严重影响。

2.2 组织缺血缺氧

组织缺血(缺氧)导致乳酸生成增多和/或丙酮酸氧化代谢障碍导致乳酸清除障碍均可导致血乳酸的升高。

2.3 药物因素

如丙泊酚会干扰氧化磷酸化，长时间用药可致乳酸酸中毒；肾上腺素可兴奋β2受体，从而增加肝糖原分解，促进糖异生和脂肪分解，使血糖浓度增加，抑制丙酮酸转化为辅酶A，葡萄糖的有氧氧化受阻，乳酸生成增加；硝普钠可以丙酮酸的有氧氧化途径受阻，在乳酸脱氢酶作用下转化为乳酸，从而导致乳酸生成增加。

2.4 全身炎症反应

外循环手术后炎性因子和内毒素的产生刺激免疫系统，再加上术后长期引流管及尿管的留置、机械通气等进一步引起炎性反应，这些因素会影响乳酸的产生和消除，进而导致血乳酸含量的升高。

2.5 高血糖

高血糖时，葡萄糖与血红蛋白结合形成更多糖代血红蛋白，其与氧亲和力高，加上高血糖抑制，一二磷酸甘油酸生成，导致缺氧加重，同时高血糖又增加无氧酵解的底物，乳酸产生明显增多，进一步加重内环境紊乱。大量研究证实，高血糖还会导致心脏手术围术期机体的氧化应激及全身炎症反应加重[15-16]。

2.6 乳酸代谢、清除能力下降

乳酸主要是通过肝和肾排除体外，体外循环心脏术后，由于血液转机导致术后肝肾功能受到一定影响，可导致乳酸代谢、清除障碍，使乳酸升高。

图1

3 护理对策

体外循环心脏术后高乳酸血症的发生是多因素的，其发生机制部分是不能避免的而大部分是可以改良的甚至避免。从ICU专科护理方面来说可改良的因素如下：

3.1 保证血乳酸值的准确性

首先从采血部位来说，Jackson等对355例ICU的病人进行了观察，发现动脉血与中心静脉血标本的乳酸浓度基本一致，取血部位不同对乳酸测定结果影响不大[17]。也有学者认为静脉血的乳酸值稍高于动脉血的值，而且静脉血不同的部位血乳酸浓度也不一样，其中以肘静脉较高[18]，但因为体外循环心脏术后需要随时监测氧和状态，所以一般多主张采取动脉血监测。其次从送检时间来说，血液离体后应尽快送检，有研究表明血液在离体后，里面的乳酸代谢会延续，离体3 min增加20%，30 min增加70%[19]。

3.2 改善和预防缺氧

患者缺氧时会进一步增加乳酸的生成，组织氧供取决于心输出量、局部血流、血红蛋白浓度和氧分压。主要是从以下几个方面来改善氧和状态。

3.2.1 纠正贫血

红细胞的携氧能力取决于血红蛋白水平不低于7 g/d L，所以如果血红蛋白水平太低，可以输入红细胞以提高携氧能力。

3.2.2 保持呼吸道通，保证充分的通气

护理工作中一项比较常见的保持呼吸道通畅的方式就是吸痰。吸痰时现多主张声门下吸痰，防止对呼吸道粘膜的损伤；呼吸道中不推荐常规滴入生理盐水以稀释痰液，美国呼吸治疗学会2010年发表了一篇有关对《使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南》中提到在气管吸痰时，常规的使用生理盐水事实上可能是有害的，因为它会造成：过度的咳嗽、降低氧饱和度、支气管痉挛、将已在气管插管中聚居的细菌生物膜移动到下呼吸道内、疼痛，焦虑，呼吸困难、心跳过速、增加颅内压。

3.2.3 吸氧

提高吸氧浓度，如果鼻导管或者鼻塞吸氧不能满足提高到满意的氧和状态，可以改用面罩或者鼻导管加面罩双重吸氧。

3.2.4 机械通气

如果鼻导管加面罩双重吸氧氧流量加到6L/min时，患者还是有低氧血症和或伴有高碳酸血症，就改用气管插管机械通气，它能提供合适的吸入氧浓度，保证足够的氧分压，排除二氧化碳。机械通气注意事项：j无论哪一种吸氧方式，都必须注意加热加湿吸氧，尤其是通气时间通气＞72h、患者痰液浓稠、患者存在吸入性损伤和气道狭小的儿科患者，因为冷和干燥的氧气会增加痰液或者使痰液粘稠、减少纤毛运动和增加肺不张的发生率。k避免气道湿化液温度＞37度，这样容易烫伤气道，避免气道湿化液温度＜32度，这样容易滋生细菌，注意观察并发症：感染、过度水化和过热。l熟练使用呼吸机和呼吸机参数的调整，例如潮气量一般设置为8-10mL/Kg (Kg为患者的体重)，如果患者的肺部是低顺应性的肺，则设为5-7mL/Kg；如果患者有低氧血症时，可以通过调整呼吸机一些参数来提高氧浓度，如：提高呼吸机的吸氧浓度、增加呼吸机的吸气时间、增加呼吸末正压(PEEP)到5cmH2O以上(因为3-5cmH2O用作防止肺泡塌陷，增加功能残气量；5-15cmH2O用作处理缺氧)。如果有高碳酸血症，则可以增加呼吸频率、增加潮气量：定容型呼吸机可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。m设定报警范围：气道压力上下限报警(一般为设定值上下30%)、气源压力报警、其他报警，密切观察呼吸机屏幕上的波形变化及各种压力，比如：最高吸气压力/高峰压一般在35-40cmH2O以下，如果压力增大会增加气胸的发生机率；用来量度肺泡表面压力的平台压，超过30cmH2O则有肺部受伤的危险。

3.3 提高组织器官和微循环灌注

如果肢端皮肤花纹，苍白，湿冷，甚至紫绀，提示外周血管收缩，末梢循环不足，此时我们需要积极给四肢末梢复温，也可以用暖风机让四肢温暖起来；恰当的液体治疗，可以改善心功能、降低血管阻力、补充血容量，从而恢复有效的组织灌注，重建及维持组织氧需和氧供之间的平衡。补液不能只补晶体，因为单纯的晶体液，难以长时间保障重要脏器的微循环灌注，另一方面，由于维持足够的容量效应所需的晶体液量往往较大，而过多的晶体液输入势必增加组织水肿，妨碍微循环功能和组织灌注，这一结论已得到了大量研究证据的支持[20]。所以补液时注意同时补充晶体和胶体补充，例如白蛋白、羟乙基淀粉、琥珀酰明胶、低分子右旋糖酐等，但是要注意一些药物的不良反应，例如有“代血浆之称”的羟乙基淀粉有增加患者急性肾损伤、出血及患者病死率的风险[21]。必要时可以用一些改善微循环的药物，如多巴酚丁胺、乙酰胆碱、硝酸甘油等，组织和微循环灌注低下持续存在，则患者临床预后较差甚至死亡[21]。

3.4 降低氧耗-合理控制体温

术后返回ICU后由体外循环时的低温到复温的过程中氧还债和体温反跳后的高氧耗状态会增加血乳酸的产生，有研究发现术后肛温保持在37℃～38℃最好，低于37℃，高于38℃都会增加血乳酸的产生。

3.5 积极控制血糖

心脏手术后由于麻醉、创伤、出血、体外循环等刺激及术后大剂量血管活性药物的使用，机体处于一个应激状态容易产生胰岛素抵抗和出现高血糖现象；术后血糖浓尽量控制在4.4～8.3mmol/L之内，如果患者术前有糖尿病，血糖浓可适当放宽范围[22]。术后密切监测血糖，如果。血糖抬高，需要限制含糖液体的输注，若非糖尿病患者则建议胰岛素+葡萄糖，以减少糖的无氧酵解以减少乳酸的产生。

3.6 增加乳酸的代谢和清除

乳酸的代谢主要在肝肾完成，术后可以使用一些保肝和报肾的药物，避免使用对肝肾有严重损伤的药物，24小时出量应适当大于入量，这样不只有助于乳酸的排泄，也有利于心肺功能的恢复。当尿量少时，可以静脉推注利尿药以增加乳酸从体内的排除，必要时可使用血液净化，它能够缓慢、持续地将患者机体内的水分、溶质等清除，进而调节机体炎性反应、改善组织间质水肿、清除代谢产物。

3.7 避免影响乳酸药物的使用

避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒，避免使用肾上腺素、去甲肾上腺素和硝普钠等增加乳酸生成的药物。

3.8 其他

注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；动态监测血乳酸，现在多主张2-6h测量一次乳酸；高乳酸血症往往合并酸中毒，及时纠正酸碱平衡紊乱可以减少，可以增加心肌收缩力，增加心排出量，从而保证各器官的正常运转，减少并发症的发生。

3 小结

体外循环心脏手术是全身最大最严重的手术之一。疾病的治愈，患者顺利康复出院，手术的成功是第一步，术后精密的监护治疗、及时的发现术后病情变化、尽早干预对减少患者的并发症起着至关重要的作用。乳酸目前是体外循环心脏术后ICU中判断病情、指导治疗的重要指标之一，护理人员应该将其作为重要的监测对象。在临床工作中，应该尽可能及时准确的判断病情，积极汇报医生，找出乳酸升高的原因，针对潜在的病因及时做出处理，从而改善患者的预后。