后枕颈角指导枕颈固定融合术中枕颈区固定角度选择的 临床应用

张中发，罗亮，袁林亮，冯峥妍

(合江县人民医院，四川 泸州 646200)

0 引言

枕颈固定融合术在治疗由于创伤、炎症、先天疾病、肿瘤等因素导致的枕颈区不稳疾病中具有较好的临床疗效。作为治疗此类疾病的一种常见且有效术式，该手术致力于将不稳的枕颈区控制在适合的生理角度，同时后路枕颈内固定融合术重要的目的是恢复枕颈区即刻或永久的稳定性。在枕颈固定融合术中，维持一个良好的枕颈区生物力学环境不仅可提高植骨融合率，也可进一步提高患者术后神经功能恢复和临床效果[1,2]。随着枕颈固定融合手术数量的不断增加，枕颈融合术后因枕颈角度不佳出现下颈椎曲度异常及退变加速，甚至吞咽困难和呼吸困难的报道也逐渐增加[3,4]。远期来看，不合理的枕颈区角度不仅造成患者的不满意度增加，还可能造成颈椎鹅颈畸形、下颈椎后凸畸形或半脱位等后果，甚至对患者造成神经功能性损害。这就使得枕颈融合内固定术将枕颈区控制在正常的生理角度，即维持合理的枕颈角度显得尤为重要。我们采用后枕颈角(Posterior Occipitocervical Angle POCA)指导后路枕颈固定融合术中最佳枕颈角的选择做了一些探索，在临床上的应用取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2017年12月在我科因枕颈失稳行枕颈融合术的患者18例，其中男10 例，女8例；年龄(49.5±10.6)岁(21-71岁)。其中颅底凹陷症伴寰枢椎脱位患者11例，创伤性寰枢椎骨折/脱位患者5例，类风湿关节炎伴寰枢椎脱位患者2例。

1.2 手术后枕颈角指导枕颈区角度选择方法

手术中采用后枕颈角(POCA，枕骨隆突与枕骨大孔之间区域骨皮质的切线与C3 和C4 关节突后缘的连线的交角)控制固定角度。术中根据Kunakornsawat等[5]所测得POCA正常参考值[107.9 ± 4.4° (94-120°)]对枕颈区连接棒进行预弯，将弯棒角度控制在POCA正常参考范围内。

1.3 观察内容及评估方法

记录所有患者手术相关并发症的发生情况，患者术后吞咽困难及呼吸困难发生情况，有无再手术的情况；采用JOA 评分评估患者术前、末次随访时脊髓神经功能情况；采用VAS 评分法评估患者术前、术后疼痛程度。影像学观察评估植骨融合情况，内同定物有无失败，CSA测量下颈椎曲度(C2椎体后缘与C7椎体后缘切线的夹角)评估术后下颈椎曲度变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，术前术后比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。资料采集及分析由不参加手术治疗的两名医师完成。

2 结果

18例患者均顺利完成手术，术后未发生切口部位感染。术中POCA 都在正常范围之内。所有的患者全部获得随访，随访时间12-48月(28±9.5月)。所有患者术前枕颈部疼痛均获得缓解，枕颈部疼痛VAS 评分均值由术前的6.4分降至末次随访时的2.5分(P＜0.05)。JOA 评分由术前12.2分提高至末次随访15.8分，NDI指数由术前19.6降低至末次随访的8.6，JOA与NDI末次随访与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)(表1)。影像学评估：18例患者术后随访枕颈部骨性融合，内固定位置良好，未见松动、断裂等情况发生，枕颈部稳定性良好。术后末次随访CSA测量与术前无显著变化(表1)。

表1 18例颅底凹陷症患者术前和术后末次随访临床疗效及影像学比较

3 讨论

3.1 国内外研究现状

枕颈固定融合手术目的是为了恢复患者枕颈部临时或永久性的稳定性，术中术者尽可能将枕颈区控制在正常健康人群的生理角度范围，以力求患者存在一个良好的枕颈区生物力学环境，最终提高植骨融合率及患者术后的临床疗效。Pilcher[6]最早在1910年时就报道了通过枕颈固定手术方式治疗寰枢椎脱位，并取得较好的临床效果。随后，Foerstert[7]等人在1927年提出在寰枢椎或者枕颈部进行融合对治疗枕颈区疾病，如颅底凹陷症(BI)，类风湿性寰枢关节脱位(RAAS)等方面获得了令人满意的临床效果，但于此同时，随着枕颈固定角度控制不合理而导致的并发症也在不断增加，对于枕颈角的测量方式及结果也层出不穷。

目前国内外最常用的枕颈区角度测量方法为三种：Chamberlain 线(硬腭后上缘与枕骨大孔后缘底部连线)、McGregor 线(硬腭后上缘与枕骨鳞部外板最低点连线)和McRae(枕骨大孔前后缘)与C2 椎体下缘切线的交角[8-10]。Riel 等人[11]在2010年首次提出枕颈区角度的一种新的测量方式，即POCA的概念。该测量方式是通过枕骨隆突与枕骨大孔之间区域骨皮质的切线与C3 和C4 关节突后缘的连线的交角；他们通过测量结果显示大部分正常人群POCA角度在101°-119°；POCA 和枕颈角(OC2A，McGregor 线与C2 椎体下缘切线的交角)比较，他们发现该方法与既往文献的测量结果具有较高的相关度，并且组内和组间可信度较高，并认为该方法便于指导后路枕颈融合术中内固定植入物塑形。我们认为，在枕颈固定融合术中枕颈角度的影像学方法应该是简单、可靠且重复性高；最重要的具有可操作性强的优势，便于术中枕颈角调控和监测。目前POCA似乎可以达到上述要求，但国内外相关文献报道较少，且多为短期随访观察。

3.2 POCA 术中维持合理枕颈固定角度的可行性分析

POCA作为一种简单的枕颈区角度测量方式，可能在枕颈固定融合手术中是一种具有调控枕颈角大小的工具，同时也可以作为后路植入物的设计且方便术中监测[11]。通过本研究我们认为POCA用于指导枕颈固定弯棒设计和术中测量是可行的，其理由如下：(1)枕颈固定过程中，枕骨区的钉棒系统与枕骨皮质表面贴合，该区域的连接棒与枕骨隆突与枕骨大孔之间区域骨皮质的切线接近平行；此外，不论是颈椎椎弓根螺钉还是侧块螺钉，螺钉植入点均在关节突区域，而通过颈椎螺钉的连接棒与关节突接近平行。(2)POCA测量定位于枕骨隆突与枕骨大孔之间区域骨皮质的切线与C3和C4关节突后缘的连线夹角，与术中弯棒弧度不谋而合，术中可通过调整弯棒弧度直接达到调节POCA的目的。所以我们认为POCA有利于后路枕颈固定融合术中弯棒的设计和术中调整监测)。

4 本研究的优势与不足

本研究结果显示POCA 指导术中枕颈角固定范围有助于枕颈融合术中弯棒。我们认为POCA 特点是：(1)测量方法简单，并且术中一般照片设备条件下可以清楚识别；(2)测量结果的准确度高，结合正常人群的POCA参考值，可以对术中内固定系统如钉棒系统的棒的预弯程度提供指导，以简化手术步骤，节约手术操作时间；(3)远期随访来看，通过POCA指导术中弯棒设计，将枕颈角确立在正常人群范围，患者可以获得较好的临床疗效，而且对下颈椎退变的影响较小。

本研究提具有以下不足：(1)临床样本量较少；(2)本研究中POCA正常参考范围选择来源于国外人群，是否符合中国人群还需有待进一步论证。