老年患者口腔肿瘤皮瓣修复术后谵妄的相关危险因素分析

孔舒祎 严佳 蒋珏 徐辉

术后谵妄是多发生于老年患者的术后急性并发症，主要特征是术后急性起病、意识障碍、思维混乱不能配合治疗。近年来，老年手术患者日益增多，术后谵妄发生所造成的住院天数延长、社会经济负担加重等一系列矛盾日益凸显[1]。口腔肿瘤皮瓣修复手术是一种比较特殊的手术，患者一般年龄较大，手术时间较长，且往往需要行显微皮瓣修复和手术后气管切开，皮瓣修复后为了防止皮瓣坏死还需在一定时间内头部制动，因而口腔肿瘤皮瓣修复术后谵妄发生率较高。谵妄通常发生于术后1～7 d内[2]，除手术本身的特点外，患者年龄[3]、术前伴随的基础疾病(如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)均可能是术后谵妄的高风险因素。本研究旨在通过回顾性分析，探讨老年患者口腔肿瘤皮瓣修复术后谵妄发生的危险因素，为术后谵妄的围术期干预[4]提供参考，以期降低术后谵妄的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月至2020年10月在我院行口腔肿瘤皮瓣修复手术治疗的患者，性别不限，年龄60岁及以上，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①术后提前离院或中途转院者；②术后发生严重不良反应者(如严重心律失常、严重肺部感染、引流管滑脱、皮瓣危象需要行二次手术等)；③术前发生过脑梗死或已存在认知功能障碍者(如精神分裂症、痴呆，以及其他已确诊的认知功能相关疾病)。

1.2 资料收集

通过我院电子病历系统检索，共收集口腔肿瘤皮瓣修复相关手术的老年病例360例，采集患者资料，以麻醉记录单为主要依据对围术期相关数据进行收集，并采集医嘱、用药等相关信息。通过电话随访进行术后谵妄评定，期间排除失随访病例(如拒绝随访、采集信息缺如、电话信息有误或无法接通等)，最终纳入350例。

谵妄评估根据改良后谵妄评估量表执行[5]。该改良量表是对标准谵妄量表(CAM量表)的特征性指标进行归纳和总结后制定，主要根据情绪、感知觉、定向力、记忆力等术后谵妄的4个表现维度进行信息收集，该量表包括情绪、感知觉、定向力和记忆力4个测评标准。①情绪：符合任意1项即为“阳性”。包括兴奋型(挣扎、喊叫、胡言乱语)和抑制型(异常冷漠，对周围人说话无情绪反应)。②感知觉，符合任意1项即为“阳性”。包括幻视(眼前常有奇怪的人或事物，移动状)，幻嗅(强烈表达自己闻到了极其难闻的味道)；幻听(听到的声音大多令其惊慌，如呼救声等)。③定向力：符合2项及以上为“阳性”。包括思维不连贯(两句话之间并无逻辑关系)，注意力不集中(涣散，不能对命令作出反应)，睡眠-觉醒周期异常(夜晚烦躁且时常惊醒)。④记忆力：阳性患者完全回忆不起来手术前或近期发生的事情。

根据改良后谵妄评估量表，凡是符合2项及以上者即可诊断为术后谵妄。标准CAM量表诊断标准为22分以上(总分44分)，即达到一半及以上指标即可诊断为术后谵妄。我们发现标准CAM量表诊断为术后谵妄的患者大多符合2项及以上表现维度，多以情绪异常和感知觉异常为主，4项标准全部符合者较少。我们以CAM量表为金标准对改良量表进行了预试验测评(表1)，结果显示该量表诊断术后谵妄的准确度(ACC)=0.92、灵敏度=0.77、特异度=0.97，对此进一步行统计学分析，经卡方检验得P=0.00(α=0.05)。根据统计分析结果，该改良量表可应用于该研究。

表1 改良版谵妄评估量表的诊断性试验Table 1 Diagnostic tests of the modified delirium assessment scale

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。对于资料数据的分布情况可用均值、标准差、率或百分比进行描述性统计。之后采用适合的方法对结局相关变量进行统计学分析，若变量为计量资料，可用两独立样本t检验(样本应符合正态分布)，若变量为计数资料，可用卡方检验。各主要影响因素与结局发生率的相关性可用Logistic回归分析进行检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本次研究最终入选行口腔肿瘤皮瓣修复术的老年患者350例，其中男性261例，女性89例。平均年龄69±5岁。

2.2 口腔肿瘤皮瓣修复老年患者一般数据及谵妄相关因素分析

如表2所示，术后谵妄组(D组)和非谵妄组(ND组)患者在年龄、性别、手术时间、失血量、BMI、气管切开、术前白细胞、术前血红蛋白及预防性药物使用(ICU期间丙泊酚+凯纷+右美托咪定综合预防性干预)方面无差异(P>0.05)，而高血压这一因素在谵妄组与非谵妄组之间有明显差别，D组的高血压发生率为85%，ND组为57%，两组差异显著(P<0.05)。

表2 行口腔肿瘤皮瓣修复术患者术后谵妄与非谵妄的危险因素比较Table 2 Comparison of risk factors for delirium and nondelirium in patients undergoing oral tumor flap repair

2.3 术后谵妄危险因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示，高血压可作为术后谵妄的独立危险因素。此外，其他指标，如年龄、气管切开、手术时间、失血量和术后预防性药物使用等，并不能作为其独立危险因素(表3)。

3 讨论

本研究根据术后谵妄相关因素，如手术时间、年龄、气管切开、失血量、术前感染、术前贫血、全身基础状况差等[6]，将其纳入老年口腔肿瘤皮瓣修复患者术后谵妄的危险因素研究指标。因口腔肿瘤皮瓣修复手术的患者，肿瘤侵犯范围较广，全身基础情况较差，手术时间长，手术创伤大，失血量多，术后需行气管切开并给与ICU监护，我们对该类患者出现术后谵妄的相关因素进行比较和统计分析，结果表明失血量、患者年龄、手术时间、气管切开、术中补液及芬太尼使用等并不能作为口腔肿瘤皮瓣手术的危险因素(P<0.05)，而高血压这一因素在D组与ND组之间有明显差异，D组的高血压发生率为85%，ND组为57%。进一步行Logistic多因素回归分析后发现，高血压与术后谵妄密切相关，我们认为高血压可作为术后谵妄的独立危险因素。

表3 口腔肿瘤皮瓣修复患者术后谵妄危险因素的logistics回归分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for delirium after oral tumor flap repair

有研究显示，右美托咪定[7]以及其他围术期预防用药可能对降低术后谵妄发生率起到一定的作用，本次试验也对该因素进行了分析，结果表明ICU期间预防性用药对于术后谵妄情况的改善无明显影响(P>0.05)。

研究表明，不同类型手术患者术后谵妄的发生率略有差异，短小手术发病率低[8]。易发生术后谵妄的目标群体主要为老年患者，多伴有术中较大的血流动力学波动(如血压、总血容量、有效循环血量)、较长手术时间(多超过3 h)、术后ICU监护(气管切开、呼吸机控制通气)等特点[9]。有研究对口腔癌根治联合皮瓣修复手术患者的术后谵妄危险因素进行了研究，发现口腔癌根治术后患者为保证皮瓣良好愈合和有效灌注，通常要求患者在术后一段时间内保持头部制动，这易造成脑部血流速度减低及血液滞留，而局部脑灌注量不足则与术后谵妄密切相关[10-11]。已有研究表明，15%～26%的口腔肿瘤皮瓣修复手术患者会出现术后谵妄，与之相关的因素还包括疼痛控制及轻度镇静情况[12]，而术后睡眠周期的早期管理对预防口腔肿瘤皮瓣修复术后谵妄具有重要意义[13]。围术期应激相关神经炎症因子清除滞后，也提高了谵妄发生的可能性[14]。

综上所述，结合前期研究结果及本次研究发现，高血压患者术后谵妄发生率明显增加，且高血压这一因素可作为此类手术的独立危险因素，这可能与高血压相关血管结构性改变导致的脑缺血缺氧损伤有高度相关性。对于行口腔肿瘤皮瓣修复手术的老年患者，应加强术前、术中血压管理及围术期麻醉管理[15]，尽可能降低或消除可能导致术后谵妄的相关危险因素，以期降低术后谵妄发生率。