品管圈在住院病案首页信息质量中的应用分析

吕梅秀 张素芬 谭艺灵

在医院当中，住院病案首页信息是患者住院治疗过程中所有相关医疗信息的整合，内容主要包括患者的个人信息、诊断结果、治疗过程、预后情况以及医疗费用等，必要时，直接进行病案首页查看，便可对对应患者住院的相关信息进行全面的了解［1］。但就目前来说，许多医院在病案首页信息方面还存在着很多的问题，比如缺页、填写差错、填写不完整等，极大的降低了病案首页信息的质量，急需要进行改进［2］。故为了提升医院病案首页信息质量，近年来，品管圈理念逐步被引入到病案首页质量管理。当前，该理念可以通过计划（P）、实施（D）、检查（C）以及处理（A）4项措施对医院病案首页质量进行全方位的改进，大幅度提升了病案首信息的填写质量［3］。基于此，本文研究了品管圈用于医院病案首页信息质量管理中的临床价值，现将内容报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

摘选2019年1月—6月，我院未开展品管圈管理前的1 176份住院病案首页作为A组，摘选2019年7月—12月，我院开展品管圈后的1 176份住院病案首页作为B组，A组：男618例，女558例；年龄4～83岁，平均年龄（44.31±3.29）岁；住院时间3～6个月，平均时间（2.36±0.57）个月；B组：男597例，女579例；年龄3～84岁，平均年龄（44.19±3.35）岁；住院时间4～5个月，平均时间（2.54±0.52）个月；对比2组病案信息资料，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 方法

我院于2019年7月开始全院推行品管圈理念。由质控科病案室构建的品管圈小组，成员包括统计室、病案室、质控科以及信息科等工作者，小组以头脑风暴的方式选定此次品管圈主题，即“提升病案首页信息质量，降低病案首页信息填写缺陷率”，以此对住院病案首页质量进行持续改进，活动共分为4个阶段落实，具体如下：

阶段1：计划（P）。首先找出问题，对未开展品管圈前的住院病案首页信息质量问题进行全面的分析，总结得出病案首页信息中主要常见问题为信息填写不完整、主要诊断编码填写错误、病案内容不规范涂改、提交与归档不及时等。其次找出问题发生的原因，信息记录填写不完整主要是因为主治医生不够熟悉病案首页项目的内容，患者或家属所供信息失误导致；病案不规范涂改随意则是医生不够重视病案首页信息，法律意识淡薄，未能严谨书写和检查；主要诊断编码填写错误则是因为医生未能充分了解主要诊断与主要诊断编码或者病案编码员对疾病编码认识不足导致；而提交、归档不及时，则是医生工作忙、工作量大、执行制度不完善等原因导致。最后依据问题与原因制定针对性的整改对策，即对全院临床科室医生进行住院病案首页数据规范化填写培训，让其充分认识和重视病案首页信息填写，明确个人在病案管理当中的职责，并对管理流程与要求进行细化，全面提升病案工作者的专业能力与素质；充分应用病案管理系统，严格落实病案质量管理相关工作，从根本上提高病案首页信息的书写质量。

阶段2：实施（D）。由质控科制定培训计划，组织病案室对圈成员开展专业培训，内容包括住院病案的首页填写规范、质量以及法律法规，并对其进行考核，考核合格后，再由圈成员深入到全院的各个临床科室开展培训。让所有相关人员都意识到病案首页信息的重要性，将病案提交、归档与相关人员的绩效挂勾，并对病案提交与归档的流程进行严格规范；构建病案质量处罚机制，对于质量不合格者全院通报批评对于病案首页填写项目缺陷内容通过院内OA反馈至科室主任和质控员，进一步提升医护人员的病案首页重视度。病案室与临床科室一同制定住院病案首页填写错误缺陷改进对策，并让医护人员充分参与到住院病案首页整改工作中，全面跟进、落实以及反馈住院病案首页管理的监控与问题，不断的找出问题，消除问题。

阶段3：检查（C）。由病案室、临床科室对各项相关整改措施实施的效果作出评估的，坚持边指导、边检查、边整改以及边总结的原则，对各个管理环节与终末病案质量进行严格控制，对各个管理环节进行不定期检测，并依据参照要求，找到问题，同时提出整改建议。

阶段4：处理（A）。对P、D、C各个整改环节进行总结与分析，对不合理、不规范或不起效的措施进行及时纠正，将优质措施与还存在的问题纳入到下一个循环管理，不断进行循环改进，一步步提升病案首页信息的质量。

1.3 指标观察

统计2组病案首页填写的整体缺陷率与病案合格率。病案合格率参照《住院病案首页数据质量评分标准》进行评定，具体为：甲级病案≥90分，乙级病案80～90分，丙级病案＜80分。甲级病案/总病案数=病案合格率。

1.4 数据分析处理

研究所得数据均以SPSS 22.0软件作统计，计量数据现以（±s）表示，2组差异行t检验；计数数据现以n（%）表示，2组差异行χ2检验；P＜0.05时说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比2组的病案首页信息合格率

从表1可知，B组病案首页信息合格率与A组相比明显更高，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 对比2组的病案首页信息合格率 （n=1 176，n/%）

2.2 对比2组的病案首页填写缺陷情况

从表2可知，B组的病案首页填写缺陷率与A组相比明显降低，P＜0.05，差异有统计学意义。

表2

表2 对比2组的病案首页填写缺陷情况 （n/%）

3 讨论

病案首页信息质量的管理工作是各个医院管理当中至关重要的一项内容，其质量是整个医院医疗、科教以及管理等水平的重要体现，高质量的病案首页信息可以有效的预防与减少各类医疗纠纷事件的发生，缓解紧张的医患关系［4］。近年来，多项研究报道显示，各个医院的住院病案首页信息质量均普遍较低，信息填写不完整或错误、内容随意涂改、字迹不清、主要诊断或编码错选以及不及时提交与归档等缺陷时有发生，对医院的管理与医患之间的关系都产生非常不利的影响，因此，强化住院病案首信息管理，全面提升病首页信息质量成为各医疗机构高度重视的问题［5-7］。品管圈是近年来普遍应用于医院管理的一种新型理念，其管理模式主要分为计划、执行、检查以及处理等不同阶段，在病案首页信息质量改进过程中不断循环此过程，以此不断的找到问题，并解决问题，通过持续、有效的循环整改，逐步提升病案首页信息质量［8-10］。本次研究也显示，B组的病案首页信息的总体缺陷率与A组相比明显更低，P＜0.05，差异有统计学意义；且B组的病案首页书写合格率与A组相比明显更高，P＜0.05，差异有统计学意义，这一研究结果表明，在品管圈活动管理开展之后，我院的住院病案首页信息填写质量有了明显的提升，病案首页填写合格数量明显增加，而首页信息填写缺陷发生率则明显降低，分析原因主要是：品管圈开展后，要求对全院临床科室临床医生进行病案首页数据规范化填写培训，尤其是一些新进或年资较低的临床医生，使得临床医生对住院病案首页有了充分的认识，也充分意识到了病案首页信息填写质量的重要性，因此，在填写住院病案首页时更加重视与认真，减少了随意涂改、字迹潦草不清、填写不完整等缺陷的发生［10-14］。且通过专业培训，让医生充分掌握了首页主要疾病诊断与编码相关知识，减少主要诊断与编码选择错误等缺陷的发生；通过完善的住院病案提交与归档流程，绩效考核以及处罚等制定，进一步提升了医务人员对病案首页信息填写、提交以及归档的重视程度，使得病案首页信息填写更完整，提交、归档更及时［15-16］。

综上所述，品管圈用于住院病案首页信息管理中可有效提升病案首页信息质量，减少病案首页信息填写缺陷的发生，提升病案首页书写合格率，值得推广。