降阶梯思维结合标准化沟通模式在急诊护士培训中的应用

张 杰 王志彬 林小娟 胡东东

我院坐落于南京桥北，历经70年的成长，现已发展为一所知名的研究性教学医院。医院拟设床位1 500张，一院三区，四个医联体社区卫生服务中心紧密相联，再加上独特的地理位置，较好的医疗服务，医院门急诊量逐年增加，为此医院每年都会招收大量新护士，而急诊科和ICU轮转时必须二选一，由于她们刚工作对专科知识掌握欠缺，操作技能难以满足操作规范要求，缺乏一定的临床工作经验，这些都会影响急诊工作的顺利开展。如何在短时间内增强临床急救能力，是护理管理者需要重点研究的问题，也是护理教学工作者努力的方向。急救医学是一门跨科目跨专业的新兴的独立综合性课程，涉及急诊内外妇儿方方面面，在任何一个国家和地区的医疗体制中，急诊科都是一个处理所有有紧急需求患者的一线阵地，而急诊病人的情况往往又是复杂和突发的，不可预测的，易遗漏和诊错，护士如何从容应对，这需要一种有效的急诊临床思维指导我们的行动，自2019年8月起，我科将降阶梯思维［1］结合SBAR教学运用于入科新护士培训，极大提升了我科急诊护士的应急抢救水平，升华了急诊优质护理服务的内涵，收到了良好的教学效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采取方便抽样，选择2018年8～12月参加工作不到3年的入科新护士26人作为对照组，选择2019年8-12月参加工作不到3年的入科新护士28人作为观察组，所有护士工作后均是第一次被分到急诊科，未接受过专科培训，两组基本信息对比无明显差异（P＞0.05）。选择的带教老师均是知识、技能、人品兼具的复合型人才。

1.2 方法

1.2.1 培训老师选择及带教模式 培训实行一对一、老带新、传帮带带教模式。在培训前带教老师接受护士长统一培训，同时邀请急诊医疗和护理专家、专科护士为带教老师培训，目的是使带教老师能深刻领悟急诊降阶梯临床思维和SBAR并会灵活运用。

1.2.2 培训方式 培训长达4月。培训方式包括三个阶段：第一阶段集中理论和技能培训，通过幻灯片传授急诊专科知识和院前急救等，技能侧重于静脉留置针穿刺，转运床氧气瓶吸氧，吸痰，cpr，电动洗胃，心电图，心电监护报警值设定，呼吸机使用，动脉穿刺等。第二阶段精心挑选几个典型案例进行现场情景模拟实战［2］，然后分小组进行，根据演练背景进行现场布置，自行准备用物，角色分配，互换演练，直到对每个角色都很熟悉。第一第二阶段为常规培训。第三阶段技能巩固和考核阶段，观察组在第三阶段培训中引进了降阶梯式思维结合SBAR沟通模式的教学方法，由于培训时间短，为了使观察组每位成员深刻领会此次培训内容并会灵活运用，我特地建立一个微信群，并建议大家设置置顶聊天，对工作中疑难问题可通过微信平台进行文字、图片、语音等进行交流互动［3］，当然不想群聊的也可私聊，目的是为了顺利完成此次培训。

观察组降阶梯思维培训我会从概念、流程、临床运用等方面展开。降阶梯思维运用于急诊医学［1］，即在患者突然病情变化，也可为危重患者入院开始抢救时，护士通过有限的表现和检查结果从严重疾病到一般疾病，从火速致命疾病到发展较慢疾病依次辨别并给予合理地干预的思维要领，同时在杂乱地现场急救中护士还应灵活掌握先救人后诊治、先重症后轻症、先稳定生命体征后病因治疗的急救原则［4］，优先选用最有效的护理措施，以便最大限度地提高工作效率，并为后续的抢救与治疗赢得宝贵时间。基于这个原因，我们整理出了一个简单且易于记忆的方案：①评估：推行ABC流程，即气道呼吸循环，遇到生命危险，立即抢救。②判断：无须知道它是什么病，关键要估计最可能的和最坏的预后。③抢救：根据患者情况采取前瞻性护理。④病情再评估：补充病史询问和针对性体检，进一步观察病情变化，掌握治疗过程中的主要症状和异常生理指标，随时更改护理措施。⑤思考：该患者有哪些潜在的危险，我们应怎样防范，并发症有哪些，我们需要着力关注什么（采用逐级下降的思维方法）。⑥跟踪观察。在培训过程中，带教老师不定时的对培训结果进行点评，总结薄弱环节，制定整改路径，为的是更好地落实培训工作［1，5］。有一典型案例，患者男，48岁，入室时口干，肢体乏力，伴恶心呕吐，深大呼吸，呼气有烂苹果味，接诊护士从降阶梯角度首先考虑他患 DKA（糖尿病酮症酸中毒），因为此病延误治疗，会引发昏迷严重致死，于是立测手指末梢血糖，显示 Hi，推抢救车，迅速建立两条以上输液通道，同时报告医生，遵嘱急查血尿，结果示血糖、血酮明显升高，尿糖和酮体强阳性，确诊为DKA，经快速大量补液后仍诉口渴，予以口服补液，治疗一段时间后，患者的酮症、酸中毒都已纠正，随后，在恢复期，病人突然呼吸更加困难，肺部出现分散的湿性啰音，无明显胸痛，在这种情况下危及生命的疾病再次呈现，应对患者再次行降阶梯思维辨别，应首先依次想到 ACS、主动脉夹层，心功能不全，虽说患者症状不典型，但仍要从最坏的考虑，于是立即予以床边心电图，抽血快查心肌标注物，床旁心脏彩超，手段虽简单，却可了解患者有无生命危险，结果显示患者急性心梗，予以调节滴速和控制入量，减轻心脏负荷，密切监测患者的生命体征等情况，必要时静脉推注利尿剂。病情再评估时询问患者既往有无心衰病史，思考为什么患者无胸痛却是心梗，经查阅文献，发现周致远研究［6］表明 AMI病人早期无明显胸痛等症状，导致误诊约达30%，因此工作中我们要不断思考总结分析原因，降低疾病的漏诊误诊，保证病人的安全第一。

当然好的思维离不开良好的沟通，不是所有的病人愿意暴露他的信息，有的甚至会隐瞒病情，提供虚假信息，这样会影响我们对病人病情的直观判断，因此沟通在急诊这个特殊科室显得极为重要。研究证实［7］，80%的纠纷是由沟通障碍或沟通不畅衍生。中国医院协会《患者十大安全目标》第5条明确指出“加强医务人员之间的有效沟通”［8］，而SBAR却是很好地标准化沟通工具，它以结果为导向，以证据为基础，符合医院的临床实践。徐双燕等［9］进行临床应用SBAR模型后成效显著，医护患三者间沟通明显改善，工作效率得到提高，减少了患者投诉，使护士能够很好地面对当今复杂的工作环境。实验组SBAR培训我会从为什么推行SBAR沟通模式、SBAR的概念和内涵、SBAR交班案例、要领示范等方面进行深入浅出的讲解。SBAR模式主要由四部分组成，即目前发生了什么？什么原因导致的？我认为问题是什么？这个问题怎样才能顺利解决？SBAR模式的思路是从现状到本质再到解决路径层层推进，是科学的先进的沟通方式，保证了病人的生命安全，应大力推广。我们该如何用SBAR标准化沟通方式［10］报告病人的情况呢？我会从四个英文字母依次展开，S（状况）：即患者基本信息、身体症状及监测数据等；B（背景）：包括既往病史、药敏史、阳性指标、入室时间、初步诊断、患者的主诉等；A（评估）：围绕生命体征、意识、瞳孔、最近异常检查值及所存问题的归因分析和潜在因素等。R（建议）：包括已采取的护理措施，以及如何更好处理问题的建议和想法。如临床中应用：（S）13：30，护士：X医生您好，3床患者张X，男，55岁，述胸口有点疼，心电监护示右上肢血压测不出，您能过来看一下吗？X医生：病人什么情况？（B）X护士：患者因心前区疼痛1小时于11：10入抢救室，既往有高血压，冠心病病史。入室 BP135/80 mmHg，HR70次/分，SpO2为 96%，R15次/分，请首诊医生诊治后予生理盐水开通静脉通道，10分钟内完成ECG、心梗三项检查。现胸口疼痛加剧。（A）X护士：患者现神志清，精神差，HR55次/分，SpO2为95%，R30次/分，血压右上肢测不出，自述胸口疼能忍，疼痛评分6分，有点焦虑，入室抽血查心肌标记物值正常，心电图正常。（R）我认为病人可能是发生主动脉夹层，您看是否需要复查 ECG，心肌标记物，同时行床旁心脏彩超？在您来之前我已减慢输液速度，给予提高吸氧流量，抬高床头，病人右上肢血压经反复测量4次后仍无结果，而病人左上肢血压为136/82 mmHg，说明血压计没问题，患者没休克，改为水银血压计测右上肢，依然搏动微弱约40/20 mmHg。我还需要做什么？护士汇报病情要有重点，此病人清醒，瞳孔不是汇报重点，可以不说。通过SBAR学习培训调动了护士主观能动性，促使其及时发现问题并想方设法去解决，而不是被动等医生下医嘱。眼下，临床很多护士向值班医生报告病况时通常不会对深层问题进行思考分析而只是停留在一些表象，不能将所有相关信息准确地报告给医生，医生也会很反感，怎么讲的都不是重点，配合怎么这么没有默契，这个护士的水平有限。而此次研究将SBAR运用临床后，护士和医生、患者、护士间的语言沟通更加高效，思路更加清晰，以免没层次、要点不突出或者关键信息漏掉，沟通形式也更加合理规范，促成了有效沟通，减少了护理错误，丰富了优质护理的内涵，让护士有更多时间准确地运用降阶梯思维，有效提高护士急诊抢救水平。此外，另有研究［11］将 SBAR标准模式结合降阶梯思维特点，转变为BARS次序，把 B（背景）模块前置，事先交接目前或隐藏危及病人生命的病况、关键治疗手段等，随后评估气道、呼吸、循环、神志等，再针对评估风险提出交接意见，最后提及未危及生命的基本信息。

1.3 评价方法

1.3.1 护士满意度调查 统一发放自行设计满意度问卷，共计6个问题，选取 Likert5级评分法，1至5分分别是“十分不满意”、“不满意”、“满意”、“比较满意”、“十分满意”，3到5分计为满意，3分以下为不满意。问卷由设计者现场亲身分发，首先向调查人员告知本次研究的目的和要求，所有问卷的填写都不记名，当场统一收卷，2018年共发放问卷26份，回收26份。2019年共发放问卷28份，回收28份。回收有效率100%。

1.3.2 理论考核 选用考试范围相同的急诊专科和相关理论知识进行出卷，满分100分，占综合总成绩的30%。

1.3.3 技能考核 采用现场随机抽签的方式，模拟胸痛、突发呼吸心搏骤停、口服药物过量、急性消化道出血、脑疝等急诊就诊案例，对护士进行考核。评分项目包括：案例病情评估、提出护理诊断及依据、仿真模拟护理操作。满分100分，占综合总成绩的40%。

1.3.4 临床综合素养考核 由护士长和带教老师对护士的病史采集、护理评估、语言表达、医护患三者的评价等方面作出打分，满分100分，占综合总成绩的30%。

1.4 数据处理

使用SPSS21.0软件行双份独立录入数据处理。两个独立样本t检验被用于数据计量，列联表资料中的χ2检验被用于数据计数，P＜0.05表明差异显著，有统计学意义。

2 结果

观察组对降阶梯式思维结合SBAR培训后的总体满意度要明显高于对照组，主要表现在对个人与专业发展机会、病情观察能力、应变及配合能力、语言表达能力等方面有较高的满意度（P＜0.05），两组对劳动强度和压力方面无明显差异（P＞0.05），见表1。在培训结束考试结果中，观察组在技能考核、临床综合素养考核及总分均明显高于对照组（P＜0.01），而二组在理论考核方面没有明显的区别（P＞0.05），见表2。

表1 观察组和对照组护士对急诊培训满意度调查 n（%）

3 讨论

准确识别和解决危重疾病，培养医患沟通技能是急诊医学教学的发展方向［12］，而降阶梯式思维使理论和实践结合地更加紧密，是科学的急诊临床思维方法，SBAR是国际认可的标准化沟通方式，二者的完美结合，使急诊护士的应急能力和综合素养得到了很大的提升。

3.1 培养急诊新入护士降阶梯思维结合SBAR沟通模式的临床意义

3.1.1 提高了医生、病人及家属对急诊新护士的抢救能力满意度 临床工作是高度不可预测和不确定的，特别是在急诊部门，那里聚集着大量急性和危重病人，他们所患疾病复杂善变，救护困难，进行高效的诊治决策对于医务人员就显得非常关键。而笔者通过降阶梯思维结合SBAR沟通模式的临床培训发现这种流程化思维让我们年轻护士也能轻松应付急诊的工作，做到忙而不急，慌而不乱，全面掌握患者病情，思路清晰，抓住关键环节中的重点问题，把问题解决在未发生之时或者对现有问题防止问题扩大或持续恶化，结构化梳理有效护理措施并按步骤实施，减轻了思维负担，扭住了根本点，提高了工作效率，有利于护士多方面把握病人病情的关键点［13］，为进一步专科治疗赢得宝贵时间，降低了护理缺陷及医患纠纷，提高了医生、病人及家属对新护士的抢救满意度。

3.1.2 提高新护士的自我满意度 本次研究发现流程化思维和规范化沟通方式的培养让我们对自己的护理职业生涯更有信心，包括未来的发展机会和对自己的工作能力满意度等方面。规范科学的工作方法让我们的工作表现更加出色，病人对我们的认可度也随之提高，我们心中的喜悦便会油然而生，护士自我职业认同感也会提高，有很多年轻有为护士还为自己设立专科护士方向发展目标并为之拼搏，她们强烈的学习意识和上进意识无不感染科内每一位，在这种环境中工作，我们不仅能身心愉悦，同时也能让我们更好的平衡家庭，减少了工作-家庭冲突，真正做到了事业生活两不误。Greenhaus等［14］研究表示工作与家庭间的冲突具有双向性，和睦有爱的家庭环境反过来会促使我们更加努力工作，提高工作绩效，晋升更高职称，降低了护士的辞职率，确保了护理团队的稳定性，降低了医院的人力资源成本支出，助力医院开创新高度。

3.2 降阶梯思维结合SBAR沟通模式国内现状

世界有很多未知的疾病，这也真是医学的局限性，疾病之间的似曾相识，往往会让我们误诊误分，如时下流行的新冠肺炎和流感，我们在接诊此类病人时除了用降阶梯思维把病人的生命安全放在第一位，还要加强个人的职业防护，防止传染源的扩散和交叉感染，如戴外科口罩、勤洗手、不用接触病人的手抹眼擦鼻，业余时间要加强健康养身，坚决落实健康中国2030的行动［15］，如个人要主动汲取一些健康知识，可通过报纸、杂志、广播、电视、微信公众账号等获得，饮食上要平衡膳食，不挑食，不节食，不过食，身体活动要适量并持之以恒，生活习惯方面要戒烟限酒并远离毒品，与他人建立良好的人际关系，促进心理健康，政府也要努力建设促进健康的环境，为小区多配运动器材。还有明小艳等人［16］对健康中国行动中的健康环境促进内容做了具体分析，明确提出建设健康的环境需要个人、家庭、社会乃至政府的共同努力方可实现。但是所有这些只是预防疾病的一方面，人类自身强大的同时也伴随着狡猾病毒的不断变异，在过去的几个月里，人们一直认为新冠肺炎重症患者大多为老年人或患有潜在基础疾病的，但从目前来看，染疫死亡的人群中已出现一些年轻人，他们有的甚至没有基础疾病［17］。每当听到这样的事情难免让人心痛，作为一名医务人员本该救死扶伤，但在某些疑难疾病前却束手无策，这也说明我们的本领不够强大，有必要把不断学习常态化，而不是人云亦云，机械地照搬医嘱，更要本能施展自身的主动性、预见性等，如笔者文中提到的心电监护血压测不出，水银的却能测出，后来我去查看文献发现水银血压计和心电监护仪的测压原理不一样，前者是通过听诊器听动脉血流的产生的柯氏音测压，后者是通过传感器检测袖带内的气压震荡波来识别。由此心电监护血压测量结果我们不能完全信，过高过低都可能测不出，同时血压也受心情、饮食等因素影响，这需要不断的从外到内进行反思，精准抓住事情的本质问题，对生命危险一一排除。因此，我们除了能够解决工作现有问题外，还应不断拓展知识面，构建易记知识体系，向书本学习，向他人学习，向网络学习，去粗取精，加强各学科知识的融合尤其是一些边缘学科，因此降阶梯思维结合SBAR沟通模式的培养是一项长期的战略方针，需要进一步临床实践来深入分析和改进。