一起导管相关性血流感染的调查及干预报告

李 勤 舒建昌 周晓红 叶翠萍

导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现血流感染，伴发热、寒颤等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源［1］。血管通路是维持血液透析患者的“生命线”，对于急性肾功能衰竭、血管条件不佳及内瘘未成熟或失败的患者，透析导管置管有简便快捷、痛苦小、血流量大的优点，但也可能导致导管相关血流感染发生，对患者透析质量造成重大影响，甚至危及患者生命［2］。导管相关血流感染是血透病人重点监控的医院感染项目之一，某医院按照规范开展监测［3］。监测发现，2019年2-5月肾内科（血液透析中心）导管相关血流感染病例增多，感染管理科立即启动调查及干预工作，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 对2019年2—5月肾内科（血液透析中心）发生导管

1.2 诊断标准

医院感染诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》。

2 调查结果

2.1 感染病例资料

2.1.1 5例病例中，男性3例，女性2例。年龄50～82岁不等，中位数为67岁，其中4例为60岁及以上老年人。5例病例均患慢性肾衰竭，其中2例合并有糖尿病。

2.1.2 感染时间 2月份2例，感染时间分别是2月25日、27日；5月份3例，感染时间分别是5月1日、16日、23日。

2.1.3 置管地点 1例为外院带入，其余4例为某院肾内病房。置管医生：2例为医生1，2例为医生2，1例为外院带入。

2.1.4 置管部位分别为2例股静脉，2例颈静脉，1例锁骨下静脉置管。

2.1.5 导管类别及留置时间 5例病例的导管均为临时导管。调查发现5例感染病例的导管在患者体内留置时间分别为35、35、65、60、36天，置管保留天数最短为35天，最长为65天，平均停留46.2天，均超过说明书要求的30天。

2.1.5 临床医生考虑导管相关性血流感染后，均采集静脉血进行血培养。血培养结果示2例金黄色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例溶血葡萄球菌，1例血培养阴性。所有病例在诊断为导管相关血流感染后，都及时拔出导管，并给予规范治疗后痊愈。

2.2 导管相关性血流感染发病率

2019年2—5 月，肾内科（血液透析中心）共出院病人287例，发生5例导管相关血流感染，发病率为1.74%，去年同期发病率为0.39%。两者相比较，P值0.135，无统计学意义，具体见附表1。但是2019年同期发病例数明显增高。

表1 2018与2019年同期导管相关血流感染发病率比较 n（%）

2.3 环境卫生学监测结果

2019年2—5 月，共采集肾内科（血液透析中心）环境卫生学标本104份，合格标本 104份，合格率为100%，具体见表2。

表2 2019年2-5月血液透析中心环境卫生学标本合格情况

3 病区院感防控现场调查

对病区院感防控工作进行现场调查，发现在导管相关血流感染防控工作存在导管存储环境欠佳、没有温湿度控制措施；导管置管过程的工作人员着装不规范，未能做到置管者与病人最大无菌屏障；部分患者日常对导管维护不足，存在置管局部卫生状况不佳、未保持干燥等问题。

4 调查结论

根据调查信息，初步判断肾内科（血液透析中心）2019年2—5月份发生的导管相关血流感染病例增多的主要原因为超期使用临时导管。此外，部分病人高龄合并基础性疾病、导管存储不规范，未能做到置管者与病人最大无菌屏障，置管后的健康教育不足，部分患者日常对临时静脉置管维护不当等也是影响因素。

5 干预措施及效果评价

针对存在的问题，马上召开多部门联合会议。采取以下措施：规范临时导管的使用，严格把握临时导管适应症，除抢救等特殊情况下允许使用临时导管，其他情况必须按照规范使用长期导管。临时导管按照说明书要求，导管留置时间不超过30天。在置管方面加强置管的技能培训，要求工作人员熟练掌握置管操作。加强病人宣教，告知患者养成良好的卫生习惯，务必保持导管局部清洁干燥等。

通过规范临时导管使用、留置时间，加强质控及患者宣教等工作，2019年6月—2020年6月，血液透析中心未再发生导管相关血流感染病例。

6 讨论

既往研究［4-10］显示，导管相关血流感染与多种因素相关。患者方面的因素如病人年龄、糖尿病、高血压、低体温、肾性贫血、免疫功能低下；置管方面的因素如置管时间、置管部位、置管环境、置管后护理、敷料等。病人年龄大、患糖尿病、营养状况差、置管时间长、股静脉置管、置管时环境未采用无菌屏障、置管后未规范护理等均是导管相关血流感染发生的危险因素。

绝大多数的导管相关性血流感染是由定植于皮肤表面的微生物引起，病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌、假丝酵母菌属、棒状杆菌属或芽孢杆菌，以及小部分革兰阴性需氧杆菌［11-12］。本起导管相关性血流感染，共4检出病原菌，分别为2例金黄色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例溶血葡萄球菌，与文献报道的一致。

血液透析患者的血管通路可分为自体动静脉内瘘（AVF）；移植物动静脉内瘘（AVG）；带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）简称长期透析导管；无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）简称临时透析导管。根据《中国血液透析用血管通路专家共识》，专家组认为长期性血管通路应该首选 AVF。当 AVF无法建立时，次选应为AVG，TCC应作为最后的选择。由于终末期肾病患者病情重、手术风险高，长期导管应当在无菌操作室或者手术室施行，临时导管可以在床边实行。临时性导管经皮穿刺后直接进入上腔静脉，没有建立皮肤进入位置与血管之间的皮下隧道，皮肤细菌沿导管迁移进入血液，随着留置时间延长感染率增加。临时导管与长期导管两者比较，具有经济、置管操作简便、用时短的优点，但感染率高。主要用于急性肾损伤、自身免疫性疾病的短期血液净化、中毒抢救等危重症治疗［8］。本起导管相关性血流感染的5例患者，均为使用临时导管的透析患者。

中心静脉导管留置属于侵入性操作，细菌常从皮肤置管处进入血流或通过导管的开口进入血液循环，极易导致导管相关性血流感染的发生，其发生率与导管留置时间呈正相关，留置时间越长，发生导管相关性血流感染的风险越大［13-15］。根据专家共识［8］颈部静脉临时导管原则上使用不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，则应当采用长期导管。股静脉临时导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。本次发生感染的5例病例临时导管平均使用46.2天，最长一例股静脉临时导管使用时间为76天，远远超过了临时导管的使用时限。

由于长期血液透析患者，经济压力较大。临床医生从患者经济角度出发，存在临时导管适应症把握不严、超期使用临时导管的现象，也是此次事件的主要原因。

国内外资料显示，血液透析患者临时导管相关性血流感染的发病率在20%～30%［16］，发生本起导管相关血流感染期间，临时导管相关性血流感染的发病率为1.74%，远低于文献报道的数据。尽管发病例数与上一年同期比较有较明显的升高，但发病率仍然较低，以致两年发病率比较，卡方值2.29，P值0.135，无统计学意义。

血液透析中心是医院感染防控的重点部门，医院感染涉及因素多且复杂。一线医务人员是监测的前哨，提高一线医务人员的报告意识，坚持早发现、早诊断、早干预的原则，是有效预防医院感染聚集风险的基石。本起事件感染时间分散，分别2月2例，5月3例，且5月份的3例病例感染时间间隔1～2周，以致院感信息监测系统未能作出预警提示。但肾内科（血液透析中心）的监控医生和院感科监控医生，对既往该科室导管相关性血流感染的发病率有较清晰的了解，及时发现了异常，及时诊断、处理，为本起事件圆满解决提供了有力的保障。通过采取强化培训，严格把握临时导管使用的适应症、规范临时导管留置时间、加强置管后的患者宣教等措施，将导管相关性血流感染风险降至最低，有效控制了导管相关血流感染。

本起事件由于发生感染时间分散，当发现监测数据异常时大部分病人已出院。受此限制，未能针对危险因素进一步开展病例对照研究。