怒江福贡地区陈旧性骨折发病率及其危险因素的调查研究

王国寿 叶小聪 罗玉龙 开花叶 和忠贵 陈世玖

【摘要】 目的：探討云南怒江福贡地区陈旧性骨折发病率流行现状及其危险因素，采取针对性预防措施、精准扶贫。方法：通过当地病案信息中心，提取国际疾病分类ICD-1O字典库S00-S99和T00-T88、T90-T98类目中所有四肢骨折病例资料及在访问调查中发现未到过医院就诊的，在本地区发生的所有四肢骨折患者。统计规定时间段，所有四肢骨折患者数量及发病率。并根据病史、影像资料对抽取的病例资料进行陈旧性骨折诊断标准进行明确诊断、统计发病率。将符合陈旧性骨折诊断标准的病例，分类为傈僳族、怒族、汉族、其他。进行危险因素探讨，制定防范措施。结果：研究对象2 581例，其中陈旧性骨折1 055例。陈旧性骨折发病率40.9%，其中男性的患病率为45%（798/1 769），女性的患病率为31%（257/812）。儿童少年加青壮年患病率42.5%（749/1 764）;傈僳族44.6%（748/1 679），怒族36.6%（305/833），汉族0，其他3.3%（2/60）。单因素分析结果显示，存在四肢陈旧性骨折与不存在四肢陈旧性骨折患者的性别、年龄段、民族、是否有农村合作医疗、生活习惯、宗教信仰、文化程度、居住地域条件、经济条件、初次损伤原因、初次就医情况、区域医疗条件比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归结果显示：民族、宗教信仰、文化程度、居住地域条件、初次就医情况、区域医疗条件是四肢陈旧性骨折的危险因素（P<0.05）。结论：怒江福贡地区陈旧性骨折高发病率与当地地域特点密切相关，医疗扶贫中切实采取防治措施，实现健康脱贫。

【关键词】 怒江福贡地区 陈旧性骨折 发病率 危险因素

[Abstract] Objective： To investigate the prevalence and risk factors of old fractures in Fugong area， Nujiang River， Yunnan， and to take targeted preventive measures and targeted poverty alleviation. Method： Through the local medical record information center. Extract the data of all limb fracture cases in the S00-S99 and T00-T88， T90-T98 categories in the International Classification of Diseases ICD-10 dictionary library， and find all limb fracture patients in the region who have not been to the hospital during the interview investigation . Statistics of the number and incidence of all limb fracture patients during the specified time period. According to the medical history and imaging data， the extracted case data were used to make a clear diagnosis of the old fracture diagnostic criteria， and the incidence rate was calculated. The cases that meet the diagnostic criteria for old fractures are classified into Lisu， Nu， Han， and others. Explore the risk factors and formulate preventive measures. Result： Among 2 581 patients， 1 055 patients were old fractures. The incidence of old fractures was 40.9%， with 45% （798/1 769） in males and 31% （257/812） in females. The prevalence rate of children， adolescents and young adults was 42.5% （749/1 764）. 44.6% （748/1 679） of Lisu， 36.6% （305/833） of Nu， 0 of Han， and 3.3% （2/60） of others. Single factor analysis results showed that the existence of old fracture limbs with no arms and legs of old fracture patients gender， age， nationality， if there was a rural cooperative medical care， living habits and customs， religious beliefs， cultural degree， geographical conditions， economic conditions， initial damage reasons， the first medical situation， regional health conditions， differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression results showed that ethnic group， religious belief， educational level， living area， first medical treatment and regional medical conditions were risk factors for old limb fractures （P<0.05）. Conclusion： The high incidence rate of old fracture in Fugong area of Nujiang River is closely related to the local regional characteristics. The prevention and treatment measures should be taken in the medical poverty alleviation to realize the healthy poverty alleviation.

[Key words] Fugong area of Nujiang River Old fracture Incidence rate Risk factors

First-authors address： The Fifth Affiliated （Zhuhai） Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.018

云南福贡地处滇西北横断山脉怒江大峡谷中段，辖6乡1镇，总人口10.36万人，是一个典型的集边疆、民族、宗教、贫困和高山峡谷“五位一体”的国家扶贫重点县。境内以傈僳族为主体的少数民族占总人口的98.3%，信奉基督教的群众占总人口的62%。全县9万多农业人口中还有低收入贫困人口3.6万人，其中经济纯收入在875元以下的深度贫困人口1.61万人。85%以上耕地位于坡度在25°以上的高山峡谷中，境内福贡县医院是唯一具有行影像学检查的公立性医院。2017年3月始，根据中组部有关精神，对本地区实施医疗行业对口扶贫，期间发现本地区落石砸伤，车祸伤致肢体骨折得不到及时就医治疗，少数民族就医意识淡漠致陈旧性骨折的发病率较高，导致因病致残、因病不能脱贫现象较多见。为本地区脱贫攻坚带来了很大困难。为减少该类疾病的发生率，争取早日健康脱贫，故进行流行病学调查、并采取积极防范措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月-2019年3月怒江福贡常驻居民。（1）纳入标准：①在福贡县人民医院及其所管辖的六乡一镇卫生院就诊;②伤后从未到过医院就诊自行处理的所有四肢骨折;③符合研究条件的居民、无精神疾病、沟通表达正常、符合四肢陈旧性骨折诊断标准。（2）排除标准：骨骼关节本身因某种疾病，如肿瘤、炎症、内分泌平衡失常等原因不能接受手术治疗而引起的病理性骨折。采用两阶段整群抽样方法进行样本抽样：首先抽取医疗扶贫前及扶贫中本地区就诊的所有四肢骨折、陈旧性四肢骨折患者數量，并统计四肢陈旧性骨折患者发病率。根据国际ICD-10、S00-S99和T00-T88L类目中统计的所有四肢骨折住院患者949例，门诊未住院患者1 060例。经过病史调阅及阅片：四肢陈旧性骨折住院患者236例，门诊未住院患者陈旧性骨折406例;实地走访中调查发现未到过医院的四肢骨折患者572例，其中338例为陈旧性骨折（含畸形愈合）。在T90-T98类目中抽到的陈旧性关节脱位合并骨折并发畸形24例、四肢骨折术后合并伤口感染36例、并发骨髓炎15例。总共统计福贡六乡一镇48个村，四肢骨折患者调查对象合计2 581例，大多数为傈僳族1 679例，占总人数的65.1%;怒族833例，占32.3%;汉族9例，占0.3%;其他民族60例，占2.3%。其中男1 769例，占总人数的68.5%;女812例，占31.7%。

1.2 方法

1.2.1 统计病例资料 通过福贡县人民医院及所管辖的六乡一镇卫生院疾病诊断信息中心，按规定时间，根据国际疾病分类ICD-1O字典库，提取了S00-S99、T00-T88及T90-T98类目中所有门诊、急诊就诊及住院的四肢骨折患者资料。由于临床医学和ICD-10编码对陈旧性骨折所包含的意义不—致，所以将选择病例通过查阅病史、查体、阅片确诊为四肢陈旧性骨折，本地区由于交通不便等原因、外伤患者到外州县就医情况极少，福贡县人民医院是本地区唯一能进行放射拍片检查的单位，通过县医院放射科阅片及病史资料即可确诊。统计规定时间段，本地区所有四肢骨折、陈旧性四肢骨折患者数量及其发病率。

1.2.2 设计调查内容 通过对确诊的陈旧性骨折病例进行随机抽样，查阅病例资料、实地走访、电话随访等方式。就地域特点、少数民族生活习俗充分论证的基础上，获取调查内容并严密设计调查表。调查内容设计者及调查人员均为怒江福贡医院的医护人员及珠海市医疗扶贫人员，调查前进行统一培训，其内容如下，（1）一般人口学资料：性别、年龄、民族、职业、文化程度，宗教信仰，嗜好（烟酒、吸毒）等。（2）居住地域特点：是否高山峡谷、山地耕作;交通状况、医疗费用、医保情况、家庭经济条件等。（3）损伤就医情况：损伤原因（车祸伤、山石伤）、居民医疗行为、就医及时性（是否三周内就诊）、初次损伤处理习惯（民间敷药或县医院就诊），是否骨专科医师接诊、是否理解病情知情告知，医疗条件是否支持伤后3周内手术等。

1.2.3 防范措施 根据危险因素，在行业扶贫中针对性采取以下防范措施：（1）针对医务工作、课题参与者，进行相关危险因素内容培训学习;进行骨与关节损伤的院前急救及早期处理培训学习;对陈旧性四肢骨折典型病例进行病案讨论，分析发生原因及防治措施;加快当地医院创伤骨科建设等。（2）针对人民群众，加强门急诊患者、入院患者进行四肢陈旧性骨折危害性宣教;制作典型手术病例图文宣传栏、科普知识宣教板报;定期开展医患交流座谈会;通过媒体对典型手术病例报道，宣教四肢陈旧性骨折的危害性及防范措施等。（3）医疗扶贫后，再次统计本地区四肢骨折发病情况（2017年7月-2018年6月四肢骨折发病1 140例，陈旧性骨折发病234例;2018年7月-2019年6月，四肢骨折发病1 142例，陈旧性骨折发病281例;2019年7月-2020年6月，四肢骨折发病1 589例，陈旧性骨折发病362例）。

1.3 陈旧性骨折诊断标准 陈旧性骨折系指骨折的畸形愈合、迟缓愈合和不愈合[1];就受伤时间而言，一般骨折三周之内的称为新鲜骨折，而三周以后的称为陈旧性骨折[2];所谓畸形愈合是指骨折断端对线对位不佳，畸形连接，造成肢体非功能位愈合[3];其中陈旧性骨折致骨不连是指骨折经过治疗后，超出了正常愈合时间（4～8个月）没有愈合，再度延长治疗时间（8个月）仍未愈合[4]，最新研究表明骨不连发生率为1.9%～20.0%[5]，但实际工作中确定陈旧性骨折，骨折不愈合主要依据临床症状和X线片改变，视其愈合发展而定，时间仅作为参考[1]。由于临床医学和ICD-10编码对陈旧性骨折所包含的意义不—致，就受伤时间而言，临床所指三周以后的这类陈旧性骨折，在临床病案资料ICD-10编码中显示不出陈旧性骨折诊断[6]，所以将选择病例通过查阅病史、查体、阅片确诊为四肢陈旧性骨折。根据国际疾病分类ICD-10字典库T90-T98类目中所有陈旧性骨折患者均为伤后一年的患者、指骨折畸形愈合、感染、并发骨髓炎骨折术后内固定物断裂等，本课题研究将这类患者进行统计，纳入陈旧性骨折中。

1.4 统计学处理 将收集的可能致病因素资料整理分析，并录入计算机，采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。危险因素采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况 研究对象2 581例，男1 769例，女812例;平均年龄为（44.53±5.11）岁;其中陈旧性骨折1 055例。陈旧性骨折发病率40.9%，其中男性的患病率为45%（798/1769），女性的患病率为31%（257/812）。儿童少年加青壮年患病率42.5%（749/1764）;傈僳族44.6%（748/1679），怒族36.6%（305/833），汉族0，其他3.3%（2/60）。

2.2 单因素分析福贡地区四肢陈旧性骨折患者存在的危险因素 单因素分析结果显示，存在四肢陈旧性骨折与不存在四肢陈旧性骨折患者的性别、年龄段、民族、是否有農村合作医疗、生活习惯、宗教信仰、文化程度、居住地域条件、经济条件、初次损伤原因、初次就医情况、区域医疗条件比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。存在四肢陈旧性骨折与不存在四肢陈旧性骨折患者的职业比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 logistic回归模型分析 将单因素分析中可能与四肢陈旧性骨折相关的变量纳入logistic回归模型，采用基于Wald统计量的前进法，筛选与四肢陈旧性骨折患病有关的危险因素，结果显示：民族、宗教信仰、文化程度、居住地域条件、初次就医情况、区域医疗条件是四肢陈旧性骨折的危险因素。见表2。

3 讨论

目前国内外对四肢陈旧性骨折单一部位发病情况及相关治疗报道较多，但区域性的陈旧性骨折发病状况、发病率及致病因素，流行病学调查尚无相关报道;据贾世孔[7]报道陈旧性骨折发生骨不连临床多见，是骨折的常见并发症，其对五年期间收治的四肢陈旧性骨折发生骨不连87例患者的发病因素进行回顾性研究，其中胫骨45例、股骨23例，占比例较大，发现首次骨折治疗采用钢板内固定47例，髓内钉固定37例，克氏针内固定3例。分析原因：内固定选择不合理固定不牢靠22例、骨缺损未植骨17例、局部血供差39例、骨折复位不良5例、感染7例等为主要因素。通过分析国内外文献资料，四肢长骨干（如胫骨、股骨）陈旧性骨折不愈合率较高[8]。文献[9]复习842例患者及国内近十年来30余篇关于陈旧性骨折致畸形愈合、迟缓愈合和不愈合报告分析，发现导致四肢陈旧性骨折的原因是多方面的，且极为复杂。除了生物因素、局部因素外，其中医源性的技术因素比其他两种因素引起的陈旧性骨折骨不连的发病率更高。然而同一般的医源性技术因素不同，像云南怒江福贡地区与民族、医疗行为、就医意识、文化程度、宗教信仰、居住条件、区域医疗条件限制等地域特点及社会因素密切相关的四肢陈旧性骨折高发病率并没有报道。经统计2016年4月-2019年3月行业扶贫前期本地区发生的所有四肢骨折，研究对象2 581例，其中陈旧性骨折10 55例，陈旧性骨折发病率40.9%，如此高发病率也未见相关报道。结合雷明星等[5]将骨不连危险因素进一步细化分类：患者基本信息、实验室检查、骨折特征、治疗手段、并发症及处方药物等六大类进行阐述分析结果相比较，福贡地区四肢陈旧性骨折的发病因素某些方面有类同之处，但与区域性文化因素更具有相关性。

本研究发现男性、青壮年等可能与陈旧性骨折的患病率有关。男性的患病率为45.1%，女性的患病率为31.7%。在Zura等[10]大型前瞻性研究中纳入47 437例骨折患者，骨不连患者1 440例，男性患者骨不连发生率为2.7%，女性患者为2.6%，差异无统计学意义（P>0.05），该项指标没有被logistic回归分析筛选获得，认为性别不是骨不连的独立预测因素。但男性与女性患者的骨不连发生率处于高峰值的年龄段不一样，女性为65～74岁，并且女性呈单个高峰，男性呈双高峰[11]。怒江两岸的高黎贡山、碧绿雪山雨季时间长、泥石流多，居住高山峡谷居民四肢骨折损伤机制主要是山石砸伤、农用车祸伤导致的高能量直接暴力损伤（发病率达41.55%），加之本地区男性青壮年参加重体力劳动、山地耕作工作较多，骨折发生率高。损伤早期普遍自行处理、固定制动后早期活动多;这可能是导致陈旧性骨折骨不连的高发病因素之一。有分析认为60～70岁患者骨折主要是摔倒所致而年轻患者骨折主要高能暴力与开放性骨折多是骨不连的高危因素[12]。文献[13]回顾性分析了89例开放性股骨骨折患者，AO分型是独立风险因素，A型骨折骨不连发生率为6.1%，B型骨折16.7%，C型骨折最高，达41.7%。可见，高能量损伤是骨不连的独立危险因素，而怒江福贡地域特点、风俗习俗往往是男性青壮年高能量损伤的“受害者”，与上述观点一致，是陈旧性骨折骨不连的危险因素。

经实地走访研究发现，本地区的居民以傈僳族为主、少部分怒族、其次零星分布的白、汉、纳西、藏、独龙族;大部分傈僳族、怒族信仰基督教，认为生命与健康是神灵所赐，将身体健康寄托在宗教信仰上;大部分少数民族为文盲或半文盲，伤后就医意识淡漠，虽然部分患者有当地医院就诊史，但最终多数患者选择使用传统民间自制草药制剂服敷处理。高山峡谷地区几乎每个村庄存在民间草药“医生”及自制传统中药。据了解普遍使用的方剂有：伸筋草、骨碎补、红花、没药、郁金、桃仁、榄子白芷、大黄、乳香、广血竭、桂枝、苏木、丁香等。高山峡谷、交通不便，等出现并发症后才到医院就诊，常常延误半个月至数月余、有的甚至是数年。待病情严重影响肢体功能后才选择就医或评残处理。Zura等[14]对4 190例进行前瞻性分析抗凝药物，NSAIDs和阿片类药物，苯二氮类药物被认为是影响骨不连的重要危险因素。然而与这些处方药不同的是，合理应用中药服敷治疗在四肢骨折的治疗上可发挥良好疗效[15]，诸多研究报道中草药复方制剂骨科敷药正常情况下具有增加骨折患者血清碱性磷酸酶、骨钙素水平、降低D-二聚体水平的作用，能促进骨痂形成[16]。但骨折后不恰当的敷药往往导致局部纤维瘢痕组织、假性骨痂形成增加，医疗扶贫期间笔者对当地多例经中草药治疗导致陈旧性骨折患者进行手术时发现，开放性骨折或骨折未达到正确复位，盲目使用自制草药制剂、反而增加骨折断端假性骨痂形成、短期内加速血肿积化，局部纤维化组织粘连明显，有的自制草药甚至导致皮肤溃烂、化脓感染，为后期手术治疗增加难度，带来更加严重的不确定性并发症。

医疗费用高、没有农村合作医疗，家庭经济条件差与陈旧性骨折的发病率有一定关系。2016年后本地区医保基本覆盖、大病及特困户医保兜底情况下，陈旧性骨折发病率仍高，与以往未缴纳农村医保费用、超生未纳入医保患者的发病率相比无明显降低。怒江地区少数民族有宗教信仰，吸烟比例低、但由于气候条件雨季时间长、潮湿阴冷人们饮酒较为普遍。目前研究者对吸烟的研究报道远比饮酒多，文献[17]认为吸烟是导致骨不连的危险因素，基础实验文献提示饮酒对骨折愈合造成不利影响。娄盛涵等[18]回顾性分析了20例肱骨骨折术后骨不连患者，按1︰2配比纳入40例骨折愈合良好的患者，并没有得出吸烟、饮酒是肱骨骨折术后骨不连的独立危险因素。本研究也无确切依据说明吸烟饮酒与之相关性。吸毒是该类疾病的高危险因素，可能与吸毒患者家庭经济困难、不配合医疗有关。

区域性医疗条件限制与四肢陈旧性骨折发病率增高有一定相关性，如骨专科人员缺乏，其他非专科医师对患者的知情告知不到位，致使患者对陈旧性骨折危害性的认识不足，从而丧失警惕性。当地医院医疗条件限制、高山峡谷交通中断、医疗物资不能及时跟进而手术延期治疗（≥3周）。骨科专业医师的医疗水平有限，热衷于牵引、夹板固定、管状骨骨折手术多数采用钢板固定。经随机抽取140例陈旧性骨折患者，其中51例采用钢板固定，这种偏心固定加之对患者相关注意事项告知不到位、往往导致患者过早负重活动、钢板断裂骨折不愈合、伤口感染并发骨髓炎等发病率达36.4%（51/140），文献[19]对278例股骨远端骨折患者行钢板内固定并进行多中心回顾性分析，筛选包括患者性别、年龄、并发症、损伤特点及治疗手段在内的17项因素，发现骨折固定的材料是影响骨不连手术干预率的独立预测因素：与钛钢板相比，不锈钢钢板明显增加骨不连术后发生率。贾世孔[7]的研究中采用钢板内固定47例，发病率达54.02%（47/87）。可见由于医疗条件的限制、四肢管状骨骨折普遍采用钢板固定、也是本地区导致陈旧性骨折发病因素的共性。

综上所述，通过多因素logistic回归模型分析发现：民族、宗教信仰、文化程度、居住地域条件、初次就醫情况、区域医疗条件是四肢陈旧性骨折的危险因素。陈旧性骨折的后期手术处理相当棘手、并发症多，尤其关节内骨折，手术治疗难以获得满意的效果，患者已丧失最佳的手术时机，即使采取切开复位内固定治疗，也较难实现理想对位，手术的目的为功能复位，尽量修复关节面的平整以达到最大范围的功能活动[20]，理论上而言，其可改善陈旧性关节内骨折外观，但仍有部分患者术后原有体征、症状未获得改善，严重者会加重[21]，最终肢体功能不同程度的恢复需要通过肌肉及关节的协调代偿，甚至需要再次手术矫形。但代偿及手术矫形是有限度的、有代价的[3]，给患者的肢体功能恢复、身心健康、家庭及社会造成严重的损失，甚至导致肢体严重伤残。据当地残联统计：2015年因外伤致残56人，2016年因外伤致残88人，2017年因外伤致残99人，合计243人。有逐年上升趋势，三年外伤致残占残疾人总数的10.9%。可见本地区因伤致残率较高，严重影响了健康脱贫。

陈旧性骨折的防范措施传统观念主要集中在治疗技术改进、手术方法选择及术后随访、指导康复锻炼等方面[22]，但从地域特点、社会层面相结合，采取防范措施，去除不合理因素，减少该类疾病的发生也未见报道。实践证明，陈旧性骨折的患病率因地域、人种及环境因素的不同而有一定的差异，但经过积极干预危险因素可降低该类疾病的发生。通过对福贡地区3年的医疗扶贫，期间对引起陈旧性骨折的相关危险因素进行调查搜集、数据统计，并采取防范措施，在医疗扶贫期间采取针对医护人员的专业培训，提高当地骨科专业人员医疗水平;针对当地群众进行科普知识宣教，提高患者及时就诊意识等防范措施，为减少四肢陈旧性骨折患病率、伤残率等起到了一定作用。行业扶贫三年（2017年7月-2020年7月）统计后，福贡地区四肢陈旧性骨折发病率为22.66%（877/3 871）。充分说明，国家相关扶贫政策出台（异地扶贫搬迁、控辍保学、住房安全有保障、群众收入全达标、医保兜底全覆盖等）及医疗全方位帮扶;使本地区骨折患者到医院就诊人数增加、陈旧性骨折发病率明显下降。目前福贡医院有了创伤骨科，医务人员业务能力明显提高，在行业脱贫攻坚方面取得了好成绩。

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（收稿日期：2020-11-11） （本文编辑：姬思雨）