基于CNKI 和Web of Science 数据库的医学生早期接触临床的可视化分析

魏淑君，孙振灿，陈红琢

（兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000）

传统高等医学教育采用基础课、临床专业课、临床实习三段式模式，存在基础知识与临床实践脱节、学生创新精神和实践能力缺乏及忽视人文素质教育等弊端[1]。美国于20 世纪60年代率先进行了医学课程改革，将三段式教育模式改为基础与实习两段式教育模式[2-3]，专业学习与临床实习相融合，实现了医学教育中的早期接触临床。早期接触临床是指在基础医学教育阶段有计划地在临床环境中安排相关内容的学习[4]，其优点在于能够促进低年级医学生职业素养的培养、临床能力的提高及基础理论知识的巩固。

目前，我国医学教育依然采用三段式教育模式[1]。近年来，一些医学院校对早期接触临床教学进行了探索和实践，教育部在2008 版和2016 版《中国本科医学教育标准》中均提出“提倡医学生早期接触临床”[4-5]。然而我国早期接触临床相关研究起步较晚，目前仍处于探索实践阶段[6]；临床实践资源供不应求，临床教学现状有待改善，实现早临床成为医学教育教学改革的难点[7-8]；同时，早期接触临床并未形成统一的实施标准和方案，各医学院校实践过程中形式多样，地点不固定，实施效果也参差不齐。本研究结合可视化技术，分析国内外医学生早期接触临床相关研究热点、现状及我国在实践过程中存在的问题，为进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选用外文数据库Web of Science 核心合集及中文数据库CNKI，检索时间为2019 年5 月3 日，时间跨度为1980 年1 月1 日至2019 年5 月3 日。外文检索策略为TS=“early clinical exposure”OR“early clinical contact”OR“early clinical practice”OR“early clinical experience”OR“early exposure to clinical practice”OR“exposure to clinical education”OR“preclinical exposure”OR“preclinical education”OR“premedical education”OR“early patient contact”。中文检索运用高级检索，检索策略为“主题=早期接触临床OR 早期临床实践OR 早期接触临床实践OR 预见习OR 早临床”。由两名研究人员共同筛选，最终得到中文文献199 篇，外文文献61 篇。

1.2 研究方法

本文运用较为流行的知识图谱绘制工具CiteSpace 软件对早期接触临床的研究概况及研究热点进行分析，具体版本为CiteSpace5.4.R2。知识图谱是以知识域为对象，显示某一科学知识领域的发展进程与结构关系的一种图像，可以对文献进行定量分析并运用多元、分时、动态的可视化技术绘制知识图谱[9]，展示某一研究领域的研究概况及研究热点等信息。

文献下载并保存为文本格式，命名为download.txt，之后导入CiteSpace 软件，分别选择作者、机构、国家、关键词等节点类型，节点阈值选择Top50，时间切片设置为1 年，绘制作者、机构、国家合作图谱及关键词共现图谱。在各图谱中，节点大小及字体大小均与节点出现频次呈正比，中心度代表节点在网络中的影响力。作者、机构、国家合作图谱可以反映主要研究力量及合作关系，关键词是文献的核心及精髓的高度概括和凝练表达，高频关键词可以反映研究热点。此外，运用Excel 对中外文文献的基金和期刊分布进行分析。

2 结果

2.1 国内外早期接触临床研究概况

2.1.1 发文量及变化趋势 借助CiteSpace 软件绘制发文量及变化趋势图（见图1）。早期接触临床的中文相关文献最早出现于1996 年，1996—2005 年发文量较少，2006—2009 年出现较大波动，此后几年发文量呈上升趋势，说明我国早期接触临床的研究始于20 世纪90 年代，近年来相关研究的增多可能与教育部门的政策导向有关。国外相关文献最早见于1990 年，早于国内，文献量在1990—2019 年较少且变化平稳，年发文量均不超过5 篇。

图1 国内外医学生早期接触临床相关研究发文量

2.1.2 研究国家、地区及机构的分布 绘制国内外机构和国家地区合作图谱，分析研究机构及国家地区分布情况，发文量较大的机构见表1。

表1 国内外发文量较大的机构

国内研究此主题的机构以医学院校及附属医院居多，大部分机构发文量仅1 篇。各机构研究较为独立，以院校或机构内部合作为主，跨机构合作较少，从整体上看，合作关系表现为地域性。说明早期接触临床的理念被全国各地广泛接受但其研究和实践并不深入，各机构对于早期接触临床的研究较为独立，各院校之间的相互交流与学习有待加强。从发表时间看，发文较早的机构有中国协和医科大学、西安医科大学、上海医科大学等，发文较多的机构有遵义医学院珠海校区、中山大学附属第二医院、四川大学华西口腔医院、襄樊职业技术学院医学院、新疆医科大学第一附属医院等。发文较早的几个机构在教学理念和教学改革方面有创新意识，是早期接触临床的带头实践者，发文频次较多的几个机构为早期接触临床研究的重要力量。

国外发文量排名前3 位的国家或地区依次为美国、荷兰、英格兰，美国和荷兰对早期接触临床的研究更为突出；排名前2位的机构为拉德堡德大学和马斯特里赫特大学，均来自荷兰；美国参与研究的院校众多，使得其发文量最多。国外机构之间合作也较少，仅发文量排名前几位的国家之间存在部分合作关系。

2.1.3 作者及研究方向 绘制作者合作网络图谱，分别分析国内外作者的合作关系。

国内发文量较多的作者为潘慧、谈益芬、杨萍、陈乾雄，均为4 篇。陈乾雄和谈益芬合作紧密，研究内容主要为早期接触临床在护理教学方面的探索；潘慧和杨萍多次合作发文，研究内容主要为早期接触临床的教学效果评价。一些作者重点对早期接触临床的具体方法的实施效果进行研究，主要包括叙事医学[10]、PBL（Problem-based Learning）[11-14]、移动PBL[15]、CBL（Case-based Learning）[16]、PACS 系统[17-18]的应用、体验式教学[19-21]、导师制[22]、Sandwich 教学法联合SP[23]等，以上方法均取得了较为显著的效果，为医学生早期接触临床的实施提供了借鉴。

国外发文量排前4 名的作者为Sanneke Bolhuis、Helmich Esther、Koopmans Raymond、Laan Roland，均来自荷兰，以Helmich Esther 为首组成了一个团队，合作度较高，多次发文，研究内容为早期接触临床对学生情感经历和职业认同发展的影响以及学习目标与学习结果之间的关系。作者合作也呈现“以文章为联系，跨机构合作较少”的特点。国外研究的主要方向包括医学院校前急救医技基础课[24]、SVP（Simulated virtual patients）的应用[25]、LC-SRC（The Learner-centered Student-run Clinic）[26]、NPAL（Near-peer-assisted Learning）[27]、CHC（Comprehensive Healthcare）[28]等，体现了国外早期接触临床实施方式的多样性。

2.1.4 基金分布及期刊分布 国内外文献发表的期刊分布见表2。国内约52%的文献受到了一定的基金支持，以各院校项目（占51.1%）及省市级项目（占44.4%）为主，国家级项目基金及其他基金均占2.1%。期刊分布主要为《中国高等医学教育》《卫生职业教育》《教育教学论坛》《西北医学教育》《中国继续医学教育》《中国卫生产业》等医学教育类期刊。说明此主题受到了国家和部分省市教育部门的重视并且研究项目得到了一定的经济支持。相比之下，国外仅13.1%的文献得到了一定的基金支持，且来源基金也各不相同。国外发文量排名前3 位的期刊为Medical Education、Medical Teacher 以及Academic Medicine，均为教育类期刊。

表2 国内外文献发表的期刊分布

2.2 国内外早期接触临床研究的热点

绘制关键词共现知识图谱，利用文献集中词汇或名词短语共同出现的情况，来确定该文献集所代表学科中各主题之间的关系。通过对关键词进行统计，整理出高频关键词（见表3），表中所列年份代表该关键词初次出现年份。中文文献中，中心度较高的关键词有“早期接触临床、医学生、预见习、教学改革、护生、临床实践”等。“医学生、学生、低年级医学生、高职高专、护生、口腔医学生、订单定向医学生”等是对研究对象多样性的表述，以“护理、麻醉学、基础护理、病理生理学、口腔医学、牙医学”等为代表的关键词描述了早期接触临床研究涉及的专业及课程的广度，“预见习”是早期接触临床的实施方式之一，早期接触临床是“医学教育、教学改革、课程改革”等的具体内容之一，“问卷调查”是重要的研究手段，“教学效果”是主要的研究内容。外文文献中，除与中文文献相同的“医学生、医学教育、早期接触临床”外，Clerkship、Curriculum、Perception、Early Patient Contact 等也是常见的关键词，代表国外早期接触临床领域的研究热点。Clerkship 这一关键词在文献中多以Early Clerkship 形式出现，部分教学机构让学生提前进入实习期，实现了早期接触临床；Perception 这一关键词体现出师生对早期接触临床的观点是重要的研究内容之一；Early Patient Contact 体现了接触患者是早期接触临床的重点；Curriculum 这一关键词结合文献内容可知部分研究者通过对医学课程的改革实现了早期接触临床。

运用自动聚类功能（Find Clusters）对关键词进行聚类分析，聚类标签可以对研究热点进行分类。中文聚类标签多次出现护理、护生等，说明护理专业对早期接触临床的研究更为重视；此外，教学方法也是各研究探索的主要内容。外文聚类标签出现了Basic Science、Patient-centered Education、Emotional Development、Clerkship Performance 等，说明国外研究更加重视基础科学、提倡以患者为中心的教育理念、重视对医学生情感的培养、关注医学生实习期间的表现。

表3 中外文文献中频数排前9 位的关键词

3 讨论

3.1 国内外研究概况对比分析

20 世纪许多国家进行了医学教育模式改革，早期接触临床、加强基础与临床的结合是重要趋势和特点之一[29]。目前，早期接触临床在许多国家已走过了试验期，成为国际公认的医学教育改革的成功经验[30]。而我国早期接触临床仍处于探索实践阶段，近年来在教育部门的倡导和要求下，相关研究较多，故发文量多于国外。

国外研究机构多为发达国家的顶尖教育机构，以Helmich Esther 为代表的团队是该研究领域的核心团队。国内形成了以潘慧和杨萍、陈乾雄和谈益芬、高娅、李国芳为代表的4 个核心团队。国内外机构合作均较少，各高等医学院校之间的沟通和交流有待加强。

3.2 国内外研究热点及研究内容对比分析

我国早期接触临床相关研究涉及的对象具有多样性，主要包括临床、麻醉、护理等不同专业及本科、高职高专等不同学历层次的学生，年级以大一、大二居多；各研究涉及的具体课程十分丰富；开展形式较为多样，除预见习外，在课内还有开设基础临床综合课程和综合技能课程、融合临床案例、进行角色扮演体验、开展人文预见习、实施病例导入式教学、实施PBL 教学和立体化教学、应用循证医学、实行导师制及主题见习模式等，课外有举办讲座、参观附属医院、开展暑期见习和课外见习、走进社区进行卫生服务实践等。

国外早期接触临床的研究对象以一年级医学生为主；以患者为中心的教育是国外的重要理念，早期接触患者是多篇文献的研究内容；发展与社区的联系，早期接触社区，强调以社区为基础的教育；早期接触临床实践形式多样，创新性较强。此外，国外的文献强调对早期接触临床环境的探索，强调早期接触护理。

3.3 国内早期接触临床存在的问题

国内相关文献的研究方式以对参与的学生进行教学效果评价为主，方法主要为问卷调查，此外还有相关成绩的测定、客观结构化临床考核（OSCE）等客观评价以及带教教师对学生的评价、同行反馈、教学模式的效果评价、学生的交流与反馈、书面心得体会及总结报告等主观评价。国外文献研究方法还包括半结构化访谈、动机量表、叙事式访谈技术、反思日志、教育环境测量工具等。目前对早期接触临床实践效果的评价并未形成统一的标准[31]。大部分研究并非是严格的随机对照试验，主观性是此类研究的局限所在。对早期接触临床实施效果的评价应当采用综合评价方法，使得对研究对象成绩和能力等的评价更为客观，这是今后需要努力的方向。

早期接触临床的研究者反映了实践过程中需要注意的一些问题，并提出了可行的建议，现总结如下：（1）目前国内开展早期接触临床的时间并不一致，国外大多从一年级开始，最佳时间为何时还需要在实践中验证；（2）早期接触临床的实施具有灵活性，针对不同层次医学院校、不同专业以及不同课程，应结合实际情况明确目标，制订完善的早期接触临床教学计划，做好思想动员工作，帮助学生做好相关知识的准备；（3）由专人负责，有专门计划，加强见习管理，探索完善的评估和反馈机制，及时发现不足并采取有效措施，以保证教学效果；（4）建设规范的临床实践基地及教师队伍；（5）可充分利用社区医院及临床实习生、研究生等资源，尝试解决临床机构教学资源不足问题；（6）为保证教学水平，预见习模式中可在学生自主选择医院时做出级别的限制或对合作医院进行指导，对于没有条件的学生可统一安排见习医院。

早期接触临床是我国当前医学教育领域的研究热点之一，我国各医学院校对早期接触临床的实施形式及教学模式的探索十分广泛。本研究运用可视化技术对医学教育领域早期接触临床的研究概况及热点进行了分析。由于软件和资源的限制，数据来源局限于CNKI 及Web of Science 两个数据库，但分析结果仍对早期接触临床的进一步研究有一定的参考价值。