温阳通窍针法治疗变应性鼻炎临床观察

刘 新 杜元灏

(天津中医药大学第一附属医院针灸科，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；天津中医药大学2018级博士研究生，天津 301617)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是临床常见病、多发病，是人体接触变应原后，经机体免疫球蛋白E(IgE)介导，主要表现为鼻黏膜病变的一类变态反应性疾病，主要临床症状包括喷嚏、结膜发痒、鼻塞、鼻咽发痒[1]。近几年，随着大气环境质量下降及居民不健康的生活方式，AR全球患病率高达10%～25%，呈逐年上升趋势，我国AR患病率为8.7%～24.1%[2]。由于AR病程较长且病情易复发，严重影响患者工作和生活质量。目前，现代医学治疗尚无特效疗法，主要应用药物及手术缓解临床症状。针刺作为中医传统特色疗法之一，治疗AR历史悠久，疗效确切[3-4]。2018-11—2019-11，我们应用温阳通窍针法治疗AR 30例，并与氯雷他定片治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为天津中医药大学第一附属医院针灸科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄最大65岁，最小18岁，平均(36.20±12.11)岁；病程0.6～28年，平均(8.15±6.09)年。对照组30例，男17例，女13例；年龄最大65岁，最小19岁，平均(39.23±11.67)岁；病程0.8～30年，平均(10.06±7.19)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》[5]中AR的诊断标准，①症状：鼻塞、打喷嚏、鼻痒、清水样涕4种症状存在2～4种，且每日症状累计或持续时间超过60 min，可并发相关眼部症状，如眼红、眼痒、流泪等；②体征：有鼻黏膜水肿、苍白及鼻腔水样分泌物表现；③变应原测定：1种或1种以上变应原皮肤点刺试验(SPT)或(和)血清IgE呈阳性。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医耳鼻喉科临床诊疗指南》[6]，①主要症状：鼻涕清稀量多，阵发性鼻痒，鼻塞，连续喷嚏，同时存在其他不适表现，如眼痒、失嗅等；②主要体征：鼻黏膜通常呈苍白状，小部分充血，鼻甲肿胀，发作时见大量清稀分泌物；③病程：起病迅速，每日症状持续或累计在60 min以上，间歇期无鼻塞与喷嚏现象，可伴哮喘、荨麻疹等病症；④诱因：多为触及花粉、化学气体、烟尘等致敏物质，环境温度变化也会诱发此病；⑤其他：鼻分泌物涂片检查、鼻分泌物IgE检查、血清IgE检查、SPT等，可帮助明确诊断。

1.2.3 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄18～65岁；未参与其他临床研究；本研究经我院医学伦理委员会批准通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 合并其他鼻部疾病者，如鼻中隔中重度偏曲或鼻息肉形成等；2周内曾患急性上呼吸道感染，或合并哮喘等发作性呼吸系统疾病或胸部X线摄片呈现炎性反应状态者；近1周内曾应用类固醇及抗阻胺制剂、抗生素、减充血剂(作用于鼻、口、眼部位)等；1年内曾规律使用激素或特定免疫干预；近2周曾进行过本病的其他治疗；哺乳期或妊娠期妇女，或准备妊娠者；精神病患者；既往有本试验相关用药及治疗措施过敏或不良反应史者。

1.2.5 剔除、脱落标准 患者依从性差，或主动要求退出本试验者；治疗过程中私自接受其他治疗或服用其他可能会影响疗效评价的药物；治疗过程中出现严重不良反应或突发其他疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予温阳通窍针法治疗。取单侧灵骨、大白穴，双侧足驷马、迎香穴，配合董氏动气针法。穴位定位参照《经络腧穴学》[7]、《董氏奇穴实用手册》[8]。操作方法：嘱患者仰卧位并放松，用75%酒精消毒施术部位，使用华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，规格0.25 mm×40 mm)。灵骨、大白均为立掌取穴，紧贴第2掌骨进针，针刺深度为40 mm，左右手交替取穴(即第1次左手取穴，第2次右手取穴)。足驷马行直刺，针刺深度为3～5 mm。迎香向鼻中隔方向斜刺，针刺深度为15～20 mm。穴位得气后如无不适感，嘱患者紧闭口唇，用鼻子呼吸，配合鼻翼的起伏运动、呼吸频率及鼻翼起伏幅度以患者能承受为度，中途劳累可稍作休息后继续活动，留针40 min后出针，隔日治疗1次，共治疗10次。

1.3.2 对照组 予氯雷他定片(西安杨森制药有限公司，国药准字H20070030)10 mg，每日1次口服，连续服用20 d。

1.4 观察指标及方法 ①采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)法[9],对患者治疗前后鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏4个临床症状的严重程度进行评估，将1条10 cm的直线划分为10个格，从左至右分别标注0～10分，每个小格按自左向右的顺序代表患者受疾病困扰程度逐渐递增，0分为毫无困扰，10分为困扰最重。让患者在直线上标注，评分越高表示症状越严重。②应用鼻结膜炎相关生活质量问卷(RQLQ)[10]，对患者的日常活动(包含3个分项)、睡眠情况(包含3个分项)、鼻部症状(包含4个分项)、眼部症状(包含4个分项)、非鼻/眼症状(包含6个分项)、实际问题(包含3个分项)、情感状态(包含4个分项)7个方面进行评分，每个分项评分均为7个等级，0分为没有困扰，6分为极度困扰，评分越高表示症状越严重。③采集患者肘静脉血3 mL，常规离心处理，应用酶联免疫吸附法(ELISA)测定IgE水平。④治疗后随访3个月，观察2组复发情况，以临床症状较治疗后明显加重为复发标准，评价远期疗效。⑤记录治疗期内患者不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 采用VAS评价临床疗效，以(治疗前VAS-治疗后VAS)/治疗前VAS×100%为评价指数。显效：评价指数≥66%；有效：评价指数为26%～65%；无效：评价指数≤25%[5]。显效+有效=总有效。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。

2.2 2组治疗前后鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前后鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏VAS比较 分，

由表2可见，2组治疗后鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后RQLQ评分比较 见表3。

由表3可见，2组治疗后RQLQ各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

表3 2组治疗前后RQLQ评分比较 分，

2.4 2组治疗前后血清IgE水平比较 治疗组30例，治疗前血清IgE水平(210.07±34.99) U/mL，治疗后(100.40±7.37) U/mL；对照组30例，治疗前血清IgE水平(208.37±34.29) U/mL，治疗后(128.23±21.57) U/mL。2组治疗后血清IgE水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.5 2组复发率比较 治疗组30例，复发6例(20.0%)；对照组30例，复发14例(46.7%)。2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组远期疗效优于对照组。

2.6 2组不良反应比较 2组均未出现明显不良反应。

3 讨论

AR的现代医学发病机制十分复杂，很多因素被证实与其发病具有相关性,如神经调节机制、体液调节机制、辅助性T细胞1(Th1)/Th2失衡等。现代医学治疗手段主要以药物治疗为主，第2代抗阻胺类药是治疗AR的一线用药，故本研究选氯雷他定片作为对照组用药。

AR属中医学鼻鼽范畴。鼻为肺之外窍，临床多数医家认为AR是由于肺卫阳气不足，肺之宣肃能力下降，鼻窍不通而发病。明·戴思恭在《秘传证治要诀及类方》指出“清涕者，脑冷肺寒所致”，《素问·宣明五气》中也提到“五脏所恶，……肺……恶寒”，《外台秘要》也曾描述“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞”。因此，治疗AR宜温肺阳，通鼻窍，消病症，正如清·唐容川在《血证论》中所说“肺阳布护，阴翳自消，一切寒怯虚悸之症自除”。临床选用温阳通窍针法，以董氏奇穴针法和传统十四经穴相结合。

董氏奇穴针法是董景昌医师的祖传针灸绝学，经数十代人的研习传承，经诊无数，积累了大量的临床经验，以取穴少、用穴精、配伍考究、临床功效显著为特点。灵骨、大白为董氏温阳补气第一要穴组合，临床主治肺功能不足所致疾病，又因两穴分布于手阳明大肠经，阳明经又为多气多血之经，且循行过鼻，根据肺与大肠相表里、表里经脉共主病的理论[11]，灵骨、大白可快速温补肺卫阳气，治疗鼻病。同时灵骨、大白合用是董氏“倒马”针法的体现，所谓“倒马”针法即在主治穴位附近取同经的穴位，一般在主治穴位的两侧各取一穴，共三穴形成倒马针，可加强针刺效应，扩大针刺治疗面积[12]。足驷马本身就是“倒马”穴组，由三穴组成。同时董景昌医师对每个穴位都有解剖相关的详细记载，赋予“某某神经”“某某分支神经”或“某某副神经”等名称，虽不能明确判断当时其所定义的解剖理论由来，但根据这一理论指导临床治疗，屡奏奇效。足驷马解剖记载为肺之总神经，主治肺经诸证，针刺手法为浅刺，即“以皮治皮”，符合《素问·调经论》中“经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之……病在肉，调之分肉；病在筋,调之筋……”的原则。《灵枢·官针》亦云“凡刺有九，以应九变……七曰毛刺，毛刺者，刺浮痹皮肤也”“凡刺有五，以应五脏。一曰半刺，半刺者，浅内而疾发针……取皮气，此肺之应也”。肺在体合皮，因此浅刺足驷马可起到调肺治鼻作用。迎香有通利鼻窍作用,为治疗鼻炎常用穴，《针灸甲乙经》云“鼻鼽不利，窒洞气塞……迎香主之”。现代医学研究证实，针刺迎香可减少炎症因子释放，抑制炎症介质对鼻黏膜的浸润，从而减轻鼻黏膜炎性反应[13]。选用迎香也体现了董氏的“牵引”针法，“牵引”针法即常规取穴后，在循行经过患处的经络远端或患处附近再取一穴，可起到引经气直达病所、加强常规穴位温阳通窍的作用[14]。留针过程中嘱患者进行加深呼吸及鼻翼起伏运动，体现了董氏的“动气”针法，即在针刺过程中活动患处，类似于传统针灸的“运动针灸”，可加强针刺穴位与患处之间的联系，疏导经气，平衡气血，进而加强针刺对患处的治疗作用[15]。现代医学研究发现，将运动与针刺相结合，可加快机体新陈代谢，促进内源性活性物质的合成和分解及细胞的异化和同化，有助于保证神经兴奋与抑制、肌肉紧张与松弛，以及呼吸的协调性，还有利于机体系统发挥调节作用[16]。诸穴合用，并将董氏“牵”“马”“动”联合应用，可快速缓解患者不适症状，有“廉、简、便、验”优势。

本研究结果显示，2组治疗后鼻塞、鼻痒、流涕及喷嚏VAS、RQLQ各项评分和血清IgE水平均较治疗前降低，说明2种治疗方法均有效，但治疗组均低于对照组，说明温阳通窍针法的临床疗效更佳。2组临床总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明温阳通窍针法可替代氯雷他定片治疗AR，避免因服用药物可能带来的乏力、头痛、嗜睡、口干、胃肠道不适等副作用。治疗后随访发现，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)，说明温阳通窍针法远期疗效优于氯雷他定片，疗效更加持久。

综上所述，温阳通窍针法治疗AR选穴精简，安全绿色，疗效显著，可作为临床治疗AR的优选方案。