柳州市和金华市DRGs付费制度设计及实践模式比较

张婧圆 龙 柯 李 青 朱平华

(广西医科大学人文社会科学学院，南宁市 530021，电子邮箱：857486842@qq.com)

【提要】 广西柳州市、浙江金华市实施的按疾病诊断相关分组(DRGs)付费方式较有代表性且成效显著，均有效地提升了医疗机构的质控管理绩效水平，降低了医保基金的运行风险，促进了医疗体系的健康发展。本文通过比较两地DRGs付费模式和运行效果，总结其典型经验，分析其运行过程中存在的不足和问题，并为完善付费制度提出相应的对策建议，为寻找契合各地特性的DRGs付费方式最优策略，寻求医-保-患之间的动态平衡提供参考。

按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups，DRGs)付费方式是社会医疗保险中较有效的支付方式之一。随着人们对医疗卫生服务需求的不断增高，医保基金承受着巨大压力。为减轻群众医药负担，提升医疗机构服务质量，利用有限的资源实现最具性价比的医疗服务，DRGs在这场博弈中应势而来。医疗卫生体制改革的目的是控制医疗费用的不合理增长、减轻患者医疗费用负担，改革的核心路径之一是支付方式的转变，改革的主要方法则是全面推进DRGs付费方式，让医疗机构在彰显公益性的同时实现价格回归[1]。DRGs是实现精准付费的重要工具，可减少诱导性医疗费用支付，促进医疗机构发挥控费功能，规范疾病诊疗行为。我国各地积极探索开展医保付费改革的各项措施，本文围绕较有代表性且成效显著的广西柳州市、浙江金华市DRGs的实践探索进行比较研究，梳理两地付费模式的异同点，发现不足和问题，并提出相应的解决措施。

1 柳州市DRGs付费改革试点模式

1.1 改革现状 目前，柳州市是全国DRGs付费方式覆盖范围最广的城市之一，也是广西区内首个试点城市，全市一、二、三级试点医疗机构达112家，含1 007个病组，病例入组率达99.98%[2]，开创了国内医疗机构实施医保按DRGs付费的先河。截至2019年12月，已有372.93万人参加基本医疗保险，参保率达95%，实现居民医保大范围覆盖[3]。2017年7月1日，柳州在广西区内率先实施总额控制下的以DRGs为主，人头病种和定额包干付费、均值付费床日付费为辅的复合式医保支付方式的改革。在持续不断的改革过程中，实现了老百姓受益、医院发展、政府认可的目标。柳州在优化改革策略的道路上越走越好，为医疗体系的可持续发展提供了借鉴和参考。

1.2 运行模式

1.2.1 信息采集：对历年医保、病历信息数据和病案首页进行分析、评估、确认；统一使用国际版《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》诊断编码标准、ICD-9-CM-3手术编码标准；对病案人员提出高标准、严要求，要求编码人员均需取得编码员证，持证上岗；对医院信息系统进行升级改造，使病案首页具备高度的完整性、逻辑性及ICD编码核查功能。市政府、人社局、社保局等有关部门的大力支持是后续动态调整、DRGs分组与拨付协调工作的有力基础。

1.2.2 合理分组：引入病组平均成本系数、难度系数等指标以及特病单议机制[4]，保证病组的科学性、合理性；入组病例分为高、低、正常组；根据国家分组规律，逐步摸索出一套具有地方性特征的分组方案，再与国家分组器相结合，提高病组分组覆盖率，便于临床医生在工作中更快速、准确地诊断入组。

1.2.3 精确入组：对各临床科室医生从严要求，做到正确选择主诊断，并对主要手术做出全面、客观、真实的选择及操作；完整规范地填写其他诊断、手术及操作，以及性别、年龄等各类项目。临床主诊断是病例精确入组的关键，医生精确确定病种并按照临床路径进行标准治疗，才能发挥DRGs分组的优势。

1.2.4 点数确定：每个病组的平均成本根据上年度全市医疗消费数据和分组结果计算得出，成本系数等于该DRGs病组的平均成本除以本地区所有病例的平均成本，基准点数等于成本系数乘以100[5]。

1.2.5 预付制：实行以收定支原则(按点数拨付)。以各医疗机构所得全年总点数和住院总费用对支出进行预算并扣除百分之五的保质金后按月提前给付；以全年医保统筹基金的实际数额扣除异地就医等刚性支出后，依据各医疗机构全年所得点数和服务质量考核评价的结果进行年终清付。同时，对月考核、季通报、年清算的工作进行全程监控。

1.3 改革成效 柳州市实行持续、系统的DRGs付费后，医保管理服务质量得到提升，医疗机构病案合格率达到90%以上；疾病入组率均值达到90.6%；病例组合指数均值达到1.10；2018年统筹基金预算盈余1.29亿元，患者负担、医疗费用、异地就诊增长率均下降，99%的医疗机构有盈余。其中，三级、二级、一级医院结余率分别达10.6%、21.6%、23.4%[5]。全市三级协议医院2016年平均住院费用为10 080元，2017年为10 263元，增长率仅为1.82%，远低于广西平均水平(12 450元)[6]。

2017年度，柳州市某中医医院医保基金支付比例为110.85%。实现盈余将近2 000万元，病组盈余率为10.85%，截至2018年12月，共节约医保基金近67万元。在实行门诊慢性病的精准付费方式后，柳州市医疗资源紧张的现象得到有效缓解，职工基本医疗保险的个人负担减轻，一级医疗机构中特殊慢性病的医保基金支出是三级医疗机构的3.6倍[6]。

2 金华市DRGs付费改革试点模式

2.1 试点现状 金华市根据浙江省基本医保支付方式改革实施方案，结合当地实际情况选定了市区7家医院，从2016年7月1日起推行以“病组点数结算”为核心的DRGs付费方式。在疾病诊断相关分组的基础上加入了点数法，将病组、床日、服务单元等诊疗服务的价值以点数来体现，点数的高低反映了不同病种之间诊疗服务价值的相对比重[7]。医保机构从基金预算总额和医疗服务点数当中确定每个点数的实际价值，各医疗机构根据实际总点数价值进行费用清算。2018年7月，金华市全面铺开医保“病组点数法”付费改革，经过分组谈判后形成634个疾病分组，分组入组率达100%，实现地区住院医疗机构全覆盖，成为全国第一个全部住院病例都纳入DRGs支付的地区。

2.2 运行模式

2.2.1 支撑基础：根据分组器工作原理，在确保医院所有病例完全精准入组的情况下统一使用两套标准编码：选择国际版ICD-10，并在4位ICD-10标准编码的基础上拓展至6位编码，以适应更广阔的病种；选择北京临床版ICD9-CM-3手术编码，在医疗机构进行同质化管理的同时，提高了相同种类手术精确入组的概率。

2.2.2 合理分组、精确入组：以2015年美国医疗保险严重性诊断相关分组和我国2011版北京诊断相关组为理论参考，结合金华地区疾病的临床特点自主研发金华版疾病诊断分组系统。各医疗单位根据这一分组系统确定住院医疗服务分组，根据病组之间的费用比例关系确定病组基准点数、成本系数和医院病组点数。

2.2.3 按成本确定点数：基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算下按DRGs支付方式，以病组点数为系数划分医保基金。全部住院医疗服务按DRGs进行分组；每一病组确定不同点数及不同医院的成本系数；医院每取得一个住院诊疗病组点数后，根据医保基金预算总额、全部医疗机构DRGs总点数，算出全市每个点数的单价，医院根据本院取得的总点数和点数单价及医院成本系数结算医保经费。

2.2.4 总额预算制：实施总额预算制管理，医疗服务点数决定预算基金的指标分配。初期医保支付总额预算以上年度住院医保基金实际支出总额为基数，不同病组的成本费用差异根据前两年病组的实际医疗费用确定，同时考虑不同医院实际成本的差距。综合考虑当地国内生产总值增长水平、物价水平及试点区域住院医疗费用刚性需求等因素[8]，结合上年度住院全部医保基金实际支出情况，科学合理地预算当年住院医保基金预算总额。职工基本医疗保险基金纳入总额预算，城乡居民基本医疗保险基金纳入单独核算。

2.2.5 第三方监管：基于信息化的基础，强化医院日常数据监管和医疗服务质量考核，遏制医院过度医疗的同时防范医疗服务的不足。在各家医院全面应用医保智能监管平台，事前系统信息提示、事中诊间审核、事后医保经办机构智能审核[9]。从多方面对医疗服务质量进行考核，根据考核结果奖罚医院住院病例点数。

2.3 改革成效 金华市实行DRGs支付方式改革近3年，医保基金的支出增长率得到有效控制，医疗机构的质控水平和管理绩效进一步提升，群众就医质量得到保障。2018年下半年，金华市区49家医疗机构的次均住院费用由9 147元降低至8 830元，病组费用下降或持平的医疗机构有482个，总费用占比87.2%[10]。一级医院住院例数与2017年7～12月同期相比总体增长24.40%，基金报销增长44.52%[10]。通过不断实践和完善，金华市搭建了医保基金全区性预算、病种分组广泛性覆盖、费用标准全面性支付的符合本地化付费的全流程信息化分组器运行系统[10]。2019年5月，金华市成为浙江省唯一入选国家医保局DRGs付费试点城市，“病组点数法”正式纳入国家试点。

3 柳州市、金华市DRGs付费制度的比较分析

3.1 两地异同点 柳州市的点数由成本系数乘以100确定，金华市的点数由开展某项技术所需费用除以全市平均费用计算得出；前者建立了“以收定支，结余留用，超不补支”的正向激励约束机制，后者实行“结余留用、超支自付”；前者在同一等级医院、病组中实行同一成本系数，后者则根据医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用等进行设定。两地DRGs付费制度的异同点比较详见表1。

表1 柳州市、金华市DRGs付费制度的比较

3.2 存在问题 虽然DRGs在当下被广泛应用，但由于在广西柳州市、浙江金华市两地的推广时间短、技术操作过程复杂、临床诊疗行为难以量化等原因，在改革过程中也存在一些需要解决和完善的问题。主要有：制度细节有待完善，制度公开透明性、群众参与性不够；医疗机构和临床工作者内生动力欠缺；医疗、第三方服务和政府职能机构需加强协作沟通；部分疾病分组结果与本地医院的临床路径有偏差，特殊病组信息的采集反馈周期偏长；特殊疾病分组及效果评价存在不确定性；疾病编码准确性有待提高；固定的分组模式制约了新技术的创新与应用；中医治疗病组较少，没有在分组系统中明显体现。

4 启示和建议

柳州市、金华市两地通过实施DRGs付费改革，有效提升了医疗机构的质控管理绩效水平，降低了医保基金的运行风险，促进了医疗体系的健康发展。但部分医疗机构由于基础条件不完善，实施进度不一，控费效果有待进一步发挥。如何在实施过程中契合各地特性并找到最优策略，寻求医-保-患之间的动态平衡，是值得深入探讨的问题。本文针对两地DRGs付费实施成效和存在的不足，提出如下对策建议。

4.1 完善医保配套制度，铺建信息“高速路” 完善医保基金预付、医疗服务行为监管、风险分担等相关配套制度，推进基本医疗保险基金的平稳运行。建立科室医保联络员管理制度，通过开展月度联络员会议，形成“问题-反馈-分析-调整”的良性循环体系。落实客观数据与主观评价相结合的“医院领导-医保办-科主任”三级责任制管理。搭建临床数据标准化、医保信息审核智能化的数据库，利用大数据与互联网信息体系，建立高效的医保智能审核系统，实行全程实时监管[11]。

4.2 实现疾病编码标准化、分组精细化 要采用国际和国内统一的疾病和手术编码标准，以病案首页为主要诊断依据[12]，通过成立疾病编码校对小组、定期定量对编码资料进行抽查，减少因人为因素的疏忽而导致的病历书写不规范和主诊断选择不正确的现象；组织编码人员参加编码学习班专项学习，提高实际操作能力；对严重合并症并发症、并发症合并症[13]进行严格的细化分组，一般建议每个细分组数在4个以内为宜。扩大病组覆盖范围，在实践中“发现-归纳-分组”。同时，重视医保部门人员的专业培训与管理。

4.3 引入议价谈判机制 医保中心与医院之间要紧密联系并加强沟通，对某些发病率高、费用高、诊疗路径明确的病种，某些诊疗难度低但医疗器械、药材价格高的疾病，某些高死亡率、低住院日、低费用的病例，严格采取议价谈判机制并订立协议。在合理控制诊疗费用的前提下，完成相同的诊疗程序。对于节省出的医疗费用实施结余留用政策，有效节约医保基金支出，降低患者治疗费用，实现三方共赢[14]。

4.4 建立正向激励约束、绩效评价机制 各医疗机构在总额控制下，自由分配费用指标，主动降低成本，利用议价谈判机制，由医保和医院制定相同准则并共同坚守，监督不正当的诊疗行为，形成以内部控费为核心，层级清晰、分工协作的医疗服务体系。建立医院由个体盈利转为整体控费的机制，实现医保患三方利益最大化。给予临床医生自主合理发挥的空间，盈余费用奖励给科室，进一步激发医务人员的工作热情。从服务能力、效率、安全三个方面完善医疗机构的绩效评价机制[15]，将控费目标分解落实并与绩效考核相结合。

4.5 创新中医代偿机制 坚持中西医并重，完善中医治疗补偿机制，将中药、中医手法治疗的方式归入DRGs方案中，使西医、中医、中西医结合的治疗方式都有相应的付费标准。设立中医专项基金，为中医、民族医药临床实践中某些确有疗效的创新技术手法、诊疗方法等提供专门的基金补助，推动中国特色医学发展。