医院-社区-家庭三位一体化干预策略在老年COPD 稳定期患者中的应用观察

王秀花

新乡市中心医院，河南 新乡 453000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）主要特征为持续气流受限，发病率、病死率均较高［1］。目前，COPD 治疗以控制临床症状，减少急性加重频率为主。研究指出，COPD 患者自我管理行为与症状长期控制密切相关［2］。医院-社区-家庭三位一体化干预策略将住院护理延伸至社区、家庭，提供持续卫生保健，利于改善自我管理［3］。本研究选取我院114 例老年COPD 稳定期患者，探究医院-社区-家庭三位一体化干预策略应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会同意批准，选取2017 年 5 月至 2019 年 1 月老年 COPD 稳定期患者114 例，随机分组分为常规组和三位一体组，各57 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：（1）符合诊断标准［4］；（2）家属照顾者参与研究；（3）患者及家属知情同意。（2）排除标准：（1）严重躯体疾病；（2）意识障碍；（3）精神、神经疾病。

表1 两组一般资料比较

1.3 方法

1.3.1 常规组。给予常规健康教育，讲解COPD 稳定期自我管理相关知识，包括疾病知识、戒烟建议、呼吸功能锻炼、全身锻炼、情绪管理、家庭氧疗等，并发放科室制作的《COPD 康复指导手册》。

1.3.2 三位一体组。于常规组基础上实施医院-社区-家庭三位一体化干预策略。（1）建立COPD 网络管理平台。依托医院官网，建立COPD 网络管理平台，由基础数据库、知识阅览、双向转诊、专家会诊、自我管理5 大模块组成。每2 个月跟进、补充COPD 知识，除常规健康教育内容，还包括与家属配合改善不良行为、寻求社会支持等方面。（2）建立COPD 健康管理团队。a.一级管理团队（核心团队）：由社区COPD 医护人员组成，负责健康评估、健康管理计划的制定与实施及健康管理效果的追踪与评价；每月进行随访，了解患者知识掌握、生活方式改变情况等，并督促患者浏览网络管理平台；对患者问题进行在线回答，联系专科医生，实现上下联动。b.二级管理团队（拓展团队）：由专科医生及护士、心理咨询师、营养师组成，对一级管理团队提供技术支持。c.家属照顾者：要求具有一定文化程度、自愿参与、可熟练应用网络；通过培训使其掌握自我管理方法、情绪疏导方法、自我管理困境对策等知识，对患者进行指导、监督，并及时反馈患者健康状况。（3）实施。a.信息共享：一级管理团队定期补充、更新COPD 知识，家庭照顾者、二级管理团队及时录入患者健康信息，实现数据共享。b. 培训：一级管理团队进行网络管理平台使用、COPD 专科知识、自我管理等培训；二级管理团队对一级团队成员进行培训（1 次/3 周），提高其管理能力，对患者及家属照顾者培训（1 次/6 周），分析存在问题，制定阶段性健康计划。c.健康管理：由一级管理团队、家属照顾者联合完成，包括评估、制定、督促、督导4 个环节；患者每月将生活方式数据录入网络管理平台，一级管理团队评估后与患者、家属照顾者一起制定针对性管理计划，并督促患者实施计划。

1.4 观察指标 （1）健康行为依从性。（2）干预前、干预6 个月以COPD 评估测试量表（CAT）评估两组生活质量，0～40 分，生活质量与评分负相关。（3）护理满意度。以纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）评估，非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，将满意、非常满意计入满意度。

1.5 统计学分析 运用SPSS21.0 分析，计量资料以（）表示，行 t 检验，计数资料以 n（%）表示，行 χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健康行为依从性比较 三位一体组健康行为依从性高于常规组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者健康行为依从性对比［例（%）］

表3 两组患者CAT 评分对比（分，）

表3 两组患者CAT 评分对比（分，）

组别 n 干预前 干预后 t P三位一体组 57 18.36±3.75 8.06±3.28 15.609 ＜0.001常规组 57 19.08±4.12 11.15±3.76 10.734 ＜0.001 t 0.976 4.676 P 0.331 ＜0.001

2.2 两组患者CAT 评分比较 干预后三位一体组CAT 评分较常规组低（P＜0.05）。见表 3。

2.3 两组患者护理满意度比较 三位一体组护理满意度较常规组高（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

研究指出，不健康生活方式为COPD 稳定期患者症状控制不理想的主要因素［5］。医院-社区-家庭三位一体化干预策略将患者及“家庭”纳入管理模式，对延伸护理进行时间、任务分工，并构建网络管理平台，有效实现动态信息掌握及针对性干预的反馈交流，对慢性病治疗管理具有重要意义［6］。医院-社区-家庭三位一体化干预策略对老年COPD 稳定期患者进行全程、动态管理，各级团队随时掌握患者情况，给予针对性管理，并通过家属照顾者的帮助、督促，有效促使患者采取健康行为。本研究结果显示，三位一体组健康行为依从性高于常规组，表明医院-社区-家庭三位一体化干预策略应用于老年COPD 稳定期患者，可提高健康行为依从性。

表4 两组患者护理满意度对比［例（%）］

COPD 患者常伴活动耐力降低、呼吸困难，且易产生心理障碍，影响生活质量［7-8］。建立在信息化系统基础上的医院-社区-家庭三位一体化干预策略要求社区医护人员、专科医护人员、患者及家属共同参与健康管理，对患者进行持续指导、随访，使患者及家属了解、掌握相关康复知识、技巧，提高患者康复积极性，进而满足患者的生理、心理、社会需求，提高生活质量。本研究结果显示，干预后三位一体组CAT 评分较常规组低，表明医院-社区-家庭三位一体化干预策略应用于老年COPD 稳定期患者，可改善生活质量。此外，医院-社区-家庭三位一体化干预策略充分利用医院、社区资源优势，优势互补，降低患者经济负担。本研究还发现，医院-社区-家庭三位一体化干预策略应用于老年COPD稳定期患者，可提高护理满意度。