CNP 模式下的预防性护理在重症急性胰腺炎患者中的应用

顾健沛 高祝英

1.兰州现代职业学院，甘肃 兰州 730207；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）具有起病急骤、病情进展快、病情凶险等特点，若未予以及时有效的干预，可危及患者生命安全［1-2］。同时，相关研究显示，SAP 患者消化道功能损伤较严重，需长期禁食，易引起营养不良，影响预后［3-4］。因此，及早识别SAP，并实施积极有效的救护措施，对预防营养不良、避免SAP 患者病情恶化具有重要价值。临床护理路径（CNP）模式下的预防性护理模式是一种以患者为核心的基础上发展起来的多学科、综合性医疗护理工作模式，利用表格化护理路线图，制定严格时间轴，有助于优化医疗资源，规范护理人员行为，提高护理质量，然而既往临床研究主要集中于其在SAP 患者康复护理中的应用价值，鲜少探讨其在SAP 患者急诊ICU 治疗期间中的效果及对营养情况的影响［5-6］。基于此，本研究探讨CNP 模式下的预防性护理模式对SAP 患者营养指标的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取 2018 年 2 月至 2020 年 8 月SAP 患者 72 例，2018 年 2 月至 2019 年 5 月实施常规干预的 35 例患者为常规组，2019 年 6 月～2020 年 8 月在常规干预基础上实施CNP 模式下的预防性护理模式的37 例患者为CNP 预防组。两组年龄、发病至入院时间、性别、发病原因、合并症、体质量指数（BMI）等差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 入选标准 纳入标准：（1）均符合SAP 诊断标准［7］；（2）经超声检查可见胰腺周围组织边界模糊、不均匀回声增加、胰腺体积增大等征象；（3）均签署知情同意书。排除标准：（1）合并肠系膜血管栓塞、急性肠梗阻、消化溃疡穿孔、单纯性胆石症者；（2）合并心脑肝肾等其他重要脏器器质性病变者；（3）轻症胰腺炎者；（4）严重意识障碍、失聪、听力障碍或精神失常者。

1.3 方法

1.3.1 常规组。予以常规干预，包括①协助患者进行血、尿淀粉酶测定、腹部CT 等入院常规检查；②记录患者入急诊ICU 时生命体征及神志精神情况，实施持续24 h 心电监护，动态监测患者病情变化。

1.3.2 CNP 预防组。在常规组基础上予以CNP 模式下的预防性护理模式。①结合急诊科实际情况，根据SAP治疗程序建立一个以患者为核心的标准化临床护理路径表。具体内容见表2。②入院第48h 起对患者实施预见性护理模式干预，利用动机性访谈、图示、文字等形式帮助家属正确了解预见性护理模式对SAP 预后改善的重要性，以获取其治疗及护理积极配合度。①腹痛、腹胀预防：对于腹胀明显者，在中药大黄灌肠前帮助患者肛管排气，以改善灌肠效果。同时，采用视觉模拟评分法（VAS）评估意识清醒患者腹痛程度，并根据评估结果实施针对性干预策略，即VAS 评分≤5 分者，加强与患者沟通交流，告知其腹痛产生原因、治疗手段，并通过音乐疗法转移患者疼痛注意力；VAS 评分＞5 分者，遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶等镇痛药物。②肺部感染预防：指导患者做深而长呼吸，在吸气约1/3 时咳嗽，反复多次；而咳嗽反应较弱者，则于吸气最后以1 根手指稍微用力按压环状软骨下缘与胸骨交界处，刺激咳嗽反应，同时联合拍背助咳方法，加快咳嗽排出，预防肺部感染，3 次/d。③鼻、食管黏膜损伤预防：提前向家属解释胃管插入原因，充分润滑管道，妥善固定胃管，减少管道移动、滑脱，并加强口、鼻腔定期护理，通过漱口或棉签湿润口腔，1 次/h，复方薄荷脑滴鼻剂滴鼻清新鼻腔，3～4 滴/次，1 次/8h。④营养不良预防：入院后24h 内实施超声引导下置入鼻肠营养管，置入当日缓慢滴入生理盐水500mL，1 次/12h。入院后48h 匀速滴注百普力，滴注速率25～30mL/h，并协助意识清醒患者口服微生态制剂，1 次/12h。在接受肠内营养支持的同时及时监测患者血糖、尿糖、尿量等情况，病情稳定后停止肠内营养支持，由流质饮食逐步转变为普食。

1.4 观察指标 ①比较两组抢救成功率。②比较两组症状缓解时间（腹痛缓解时间、腹胀持续时间、血淀粉恢复正常时间）、ICU 住院天数。③比较两组干预前后营养指标［前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AC）］，其中 PA、ALB 通过全自动生化分析仪测定；TSF 采用皮褶厚度计进行测量，取两次测量平均值；AC 通过软尺进行测量，取2 次测量平均值。④利用急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［8］、感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis-related qrgan failure assessment，SOFA）［9］测定比较两组干预前后预后，其中APACHEⅡ评分分值范围0～71 分，得分越高，代表病情越严重，病死风险越高；SOFA 评分总分0～24 分，分值越高，表示病情越重，预后越差。⑤统计两组并发症（肺部感染、败血症、鼻食管黏膜损伤、腹内高压）发生率。

表2 SAP 临床护理路径

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以（）表示，行 t 检验，计数资料用 n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抢救成功率比较 CNP 预防组抢救成功35例，死亡2 例，抢救成功率为94.59%（35/37）；常规组抢救成功31 例，死亡4 例，抢救成功率为88.57%（31/35），两组抢救成功率比较无显著差异（χ2=0.248，P=0.619）。

2.2 两组症状缓解时间、ICU 住院天数比较 CNP 预防组腹痛缓解时间、腹胀持续时间、血淀粉恢复正常时间、ICU 住院天数均较常规组短（P＜0.05）。见表 3。

2.3 两组营养指标水平比较 两组干预前PA、ALB、TSF、AC 比较无显著差异（P＞0.05）；干预后 CNP 预防组 PA、ALB、TSF、AC 高于常规组（P＜0.05）。见表4。

表3 两组症状缓解时间、ICU 住院天数比较（d，）

表3 两组症状缓解时间、ICU 住院天数比较（d，）

注：排除CNP 预防组死亡病例2 例，常规组死亡病例4 例

组别 n 腹痛缓解时间ICU 住院天数CNP 预防组 35 3.85±1.02 2.94±0.98 6.79±1.53 7.60±2.01常规组 31 5.04±1.65 4.16±1.33 7.84±2.06 9.32±1.74 t 3.568 4.274 2.368 3.693 P 0.001 ＜0.001 0.021 0.001腹胀持续时间血淀粉恢复正常时间

表4 两组营养指标水平比较（ ）

表4 两组营养指标水平比较（ ）

注：排除CNP 预防组死亡病例2 例，常规组死亡病例4 例

时间 组别 n PA（g/L） ALB（g/L） TSF（mm） AC（mm）干预前 CNP 预防组 35 104.28±20.84 28.59±3.15 8.15±0.96 18.82±2.35常规组 31 106.17±25.61 26.74±5.06 8.27±1.07 19.04±1.98 t 0.330 1.805 0.480 0.408 P 0.742 0.076 0.633 0.684干预后 CNP 预防组 35 205.45±42.61 38.77±4.92 9.32±2.58 20.64±3.15常规组 31 184.19±33.74 31.49±6.33 7.95±1.33 19.28±2.09 t 2.227 5.247 2.659 2.038 P 0.030 ＜0.001 0.010 0.046

2.4 两组APACHEⅡ、SOFA 评分比较 两组干预前APACHEⅡ、SOFA 评分无差异（P＞0.05）；干预后 CNP预防组 APACHEⅡ、SOFA 评分低于常规组（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组并发症发生率比较 两组并发症压发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表6。

表 5 两组 APACHEⅡ、SOFA 评分比较（分，）

表 5 两组 APACHEⅡ、SOFA 评分比较（分，）

注：排除CNP 预防组死亡病例2 例，常规组死亡病例4 例

组别 n APACHEⅡ评分 SOFA 评分干预前 干预后 干预前 干预后CNP 预防组 35 27.33±5.24 8.46±3.02 13.89±4.49 4.42±1.38常规组 31 25.89±7.20 11.54±4.17 14.21±4.72 6.75±2.29 t 0.936 3.464 0.282 5.072 P 0.353 0.001 0.779 ＜0.001

表6 两组并发症发生率比较［例（%）］

3 讨论

流行病学调查显示，SAP 发生率约占急性胰腺炎患者的10.0%～20.0%，通常伴有多器官功能障碍发生风险，并随饮食结构、生活方式改变呈上升趋势［10-11］。因此，优化急救流程，保证SAP 患者有效救治是目前研究亟须解决的问题。然而常规干预主要根据常规急诊救护流程进行，可能出现危重症患者未得到及时处理，病情较轻患者过度治疗情况，不仅导致医疗资源浪费，还可能影响危重症患者生命安全。

与常规干预措施随机性比较，CNP 模式下的预防性护理模式通过优化护理工作无序状况，将救护阶段分为入院分诊、急诊治疗期，具有较强连贯性、针对性、综合性及谨慎性。李聪［12］研究指出，SAP 患者采用以CNP 为指导的预防性护理，有助于缩短腹部压痛、肛门排气排便时间，加快康复进程。本研究结果显示，CNP预防组腹痛缓解时间、腹胀持续时间、血淀粉恢复正常时间、ICU 住院天数均较常规组短。分析原因在于，CNP模式下的预防性护理模式组建CNP 管理小组，加强专业培训，制定切实可行的护理措施，有助于增强护理人员的工作积极性及创造力，保证护理措施有效性，并按照MEWS 评分分级结果予以患者分级分区抢救，利于减少急诊救治无序化，实现快速分诊，同时入院后及时对患者腹痛、腹胀情况进行有效预防与监控，可有效强化治疗效果，促进病情稳定。但两组抢救成功率比较无显著差异，考虑可能与样本量研究较少存在一定联系。

另外，相关研究显示［13-14］，SAP 早期阶段，肠道通透性明显升高，致使炎症介质及有毒物质移位，损伤肠道黏膜屏障，易增加败血症或感染发生风险。同时，邱兆磊等［15］认为，SAP 属全身消耗性疾病，长时间处于负氮平衡与营养代谢紊乱状态，加之伴有严重消化吸收功能障碍，可影响能量摄入，降低免疫防御功能。本研究数据表明，CNP 模式下的预防性护理模式对调节SAP 患者营养状态具有一定积极效应，这可能是由于CNP 模式下的预防性护理模式注重超早期肠内营养支持，不仅能减少对胰腺的刺激，促使胰腺处于静止状态，还能为患者提供足量营养支持，避免肠道黏膜损害，且遵医嘱予以微生态制剂，有助于维持机体微生态平衡。进一步研究可知，CNP 模式下的预防性护理模式能有效促进SAP 患者预后改善，且不会增加并发症发生率，可能与加强腹痛、腹胀、肺部感染、液体容量把控等一系列预防性护理有关。此外，CNP 模式下的预防性护理模式实施过程中应加强医护沟通，使用规范化语言，详细记录护理文书，做好交接班事项。

综上可知，CNP 模式下的预防性护理模式应用于SAP 患者，能有效缩短症状缓解时间、ICU 住院天数，改善营养状况，促进预后改善，且不会增加并发症发生率。