血液灌流联合血液透析治疗对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗、微炎症状态和营养指标的影响

刘剑飞，李成林

作者单位： 313300 浙江省安吉，安吉县人民医院

糖尿病肾病是糖尿病患者常见并发症之一，会最终进展为终末期糖尿病肾病，严重危害患者健康。目前，临床针对终末期糖尿病肾病常采用血液透析治疗，虽可以有效延长患者生存时间，但部分患者疗效不佳，且远期并发症较多，不利于患者预后。近年来，血液灌流被逐步应用于终末期糖尿病肾病患者的临床中，疗效确切，受到广泛好评[1]。有研究发现，血液灌流联合血液透析治疗终末期糖尿病肾病，可明显提高临床疗效[2]。临床发现，胰岛素抵抗、微炎症状态和营养状况是终末期糖尿病肾病患者预后主要影响因素。本研究观察血液灌流联合血液透析治疗对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗、微炎症状态和营养指标的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月至2020 年6 月在浙江省安吉县人民医院接受治疗的终末期糖尿病肾病患者 46例，依据随机数表法分为对照组和研究组，各 23 例。对照组男 13 例，女 10 例；年龄 51 ～ 73 岁，平均（58.2±2.9）岁；病程 3 ～ 12 年，平均（6.25±1.47）年；透析时间 8 ～ 34 个月，平均（24.57±3.14）个月。研究组男 14 例，女 9 例；年龄 50 ～75 岁，平均（58.4±2.8）岁；病程 2 ～ 13年，平均（6.57±1.51）年；透析时间9～37个月，平均（24.82±3.29）个月。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合糖尿病肾病诊断标准[3]；（2）年龄18～ 80 岁；（3）依从性良好，配合研究；（4）患者知情同意。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）传染性疾病及精神疾病者；（3）其他肾脏疾病者；（4）近期接受过激素或免疫抑制剂等其他治疗者；（5）透析时间＜3 个月者。

1.3 治疗方法 对照组采用血液透析治疗，选择上海聚慕医疗器械有限公司提供的150 型血液透析器[批准文号：国食药监械（进）字 2013 第 3451008 号]，应用碳酸氢盐透析液，设置膜面积180m2，频率4 h/次，每周治疗2 ～3 次。将内瘘留置管作为血管通路，透析流量500 ml/min，血流量 220 ～ 260 ml/min，并给予肝素抗凝。研究组采用血液灌流联合血液透析治疗，其中血液透析与对照组一致，选用HA树脂血液灌流器，于透析器前串联，设置耐压100 kPa，内部阻力≤4 kPa，血流量≤250 ml/min。使用2 000 ml 肝素对灌流器进行清洗，并排出空气，将灌流器与血液透析器连接后，使用1 000 ml 肝素进行冲洗，之后给予灌流透析治疗，频率2 h/次，灌流器饱和后取下灌流器，继续治疗，每周治疗2 ～3 次。两组均治疗12 周。

1.4 观察指标 （1）胰岛素抵抗：分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血，采用放射免疫法检测空腹胰岛素（FINS），并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=FINS×空腹血糖/22.5。（2）微炎症状态：采用酶联免疫吸附实验法测定患者治疗前后C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-（TNF- ）及白细胞介素-6（IL-6）。（3）营养情况：采用电化学发光法测定患者治疗前后血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）及转铁蛋白（TRF）水平。（4）不良反应：记录患者胃肠道反应、头晕及乏力等不良反应发生情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行处理，计数资料比较采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后胰岛素抵抗比较治疗前，两组FINS、HOMA-IR差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组FINS、HOMA-IR 均较治疗前下降，且研究组低于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后微炎症状态比较治疗前，两组 CRP、TNF- 、IL-6 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；治疗后，两组血清 CRP、TNF- 、IL-6 水平均低于治疗前，且研究组低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后营养情况比较 治疗前，两组TP、ALB、TRF水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组血清TP、ALB、TRF水平均高于治疗前，且研究组高于对照组（均P ＜0.05）。见表3。

表1 两组胰岛素抵抗情况比较

2.4 两组不良反应发生率比较 对照组不良反应率为8.70%，研究组不良反应率为13.04%，两组差异无统计学意义（2=0.224，P ＞ 0.05）。见表 4。

3 讨论

血液透析是终末期糖尿病肾病患者的主要治疗方式，但患者易出现微炎症状态及营养不良等情况。血液灌流可有效吸收大分子炎性介质，优化蛋白质代谢，改善患者全身微炎症状态及营养情况。两者联合应用受到广泛关注。

大部分终末期糖尿病肾病患者存在微炎症状态及胰岛素抵抗，微炎症状态会加重胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗会加重微炎症状态，二者相互影响，加重病情。这是由于终末期糖尿病肾病患者在免疫复合物、内毒素等的刺激下，巨噬细胞系统被激活，释放大量炎性因子，如CRP、TNF- 、IL-6 等，引发微炎症反应；而微炎症反应可介导细胞内信号传导，使胰岛素敏感细胞内的胰岛素受体底物改变，抑制胰岛素信号传导，进而形成胰岛素抵抗[4]。另外，随着病情的进展，患者体内毒素不断累积，出现胃肠道反应，导致内分泌及代谢紊乱，体内蛋白质合成下降，使脂肪及碳水化合物代谢紊乱加剧，造成营养不良。本研究两组治疗后 FINS、HOMA-IR、血清 CRP、TNF- 、IL-6 水平均下降，而血清 TP、ALB、TRF水平均上升，且研究组上述指标改善情况均优于对照组，两组不良反应较为接近。这提示血液灌流联合血液透析可有效改善终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗情况，缓解微炎症状态，改善营养状态，且不增加不良反应。可能原因在于血液透析可以较肌酐、尿素氮等小分子毒素物质清除，而血液灌流通过树脂吸附剂及活性炭将中大分子毒性物质清除，联合治疗可有效提高临床疗效[5]。

表2 两组治疗前后微炎症状态比较

表3 两组治疗前后营养情况比较

综上所述，血液灌流联合血液透析可有效改善终末期糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗情况，缓解微炎症状态，改善营养状态，且不增加不良反应，安全性良好。但本研究观察时间短，未对血液灌流联合血液透析治疗的远期疗效及安全性进行评价，有待今后进一步研究。

表4 两组不良反应发生情况 例（%）