加速康复外科护理在老年跟骨骨折围手术期中的应用效果

郑王英，柴维霞，周颖

作者单位： 324002 浙江省衢州，衢州市中医医院

跟骨骨折是足踝部常见的损伤类型之一，老年患者多合并有不同程度骨质疏松，骨折表现多为粉碎性骨折、关节面塌陷严重，骨折类型多属于SandersⅡ型以上[1]。目前对于SandersⅡ型以上的跟骨骨折，仍建议行骨折切开复位内固定，以恢复跟骨形态、跟骨高度和距下关节面，降低创伤性关节炎及致残率的目标[2]。加速康复外科是指在围手术期采用符合临床实践和经循证医学证明有效的理论和相关康复治疗手段进行干预，最大限度降低患者手术及创伤应激并发症，促进康复以获得最理想的预后[3]。本研究拟探讨加速康复外科护理在老年跟骨骨折围手术期中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年10 月至2020 年 1 月浙江省衢州市中医医院收治的老年跟骨骨折患者76 例，纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）影像学检查明确诊断为 SandersⅡ～Ⅳ型单侧新鲜跟骨骨折；（3）签署手术治疗知情同意书，接受并能耐受手术治疗。排除标准：（1）开放性骨折、病理骨折和/或陈旧性骨折者；（2）既往有同侧足踝部手术史者；（3）合并存在同侧足踝部的其他损伤者；（4）合并严重基础疾病不能耐受手术者；（5）存有认知障碍等精神疾病者。

采用随机数字表法分为观察组及对照组，各38 例。对照组男26 例，女12例；平均年龄（72.1±5.7）岁；损伤原因为交通伤17 例，高处坠落伤21 例；骨折Sanders分型为Ⅱ型16 例，Ⅲ型14例，Ⅳ型 8 例。观察组男 24 例，女 14 例；平均年龄（71.5±5.6）岁；损伤原因为交通伤16 例，高处坠落伤22 例；骨折Sanders分型为Ⅱ型17 例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。两组一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均在腰麻或腰硬联合麻醉下采用外侧扩大“L”形切口进行跟骨骨折切开复位钢板螺钉内固定治疗，术后3 ～5 d 内予静脉滴注抗生素预防感染等治疗。

对照组实施常规康复护理方法，主要包括术前常规宣教告知治疗方案，患肢抬高位石膏固定，观察肢端血循环及感觉，定期评估软组织肿胀消退情况，术前禁食8 ～12 h、禁水4 h，完善术前检查；术后观察切口引流量及足趾血循环、感觉；记录患者二便及饮食情况；指导进行踝关节屈伸康复训练等。

观察组实施加速康复外科护理临床管理路径，具体措施如下：（1）术前干预。①宣教：劝诫患者戒烟酒，告知尼古丁对手术切口愈合的影响；详细告知术前情况（主要包括治疗方案、手术时机及手术方式）、术后并发证、预计住院时间及术后事宜；宣教的方式注意包括口头教育、亲身示教或通过宣传手册、多媒体视频或动画等。②患肢处理及镇痛：入院后患足弹力绑带均匀包扎（自跖趾关节处至小腿下段），24 h 内持续冰块冷敷。根据疼痛视觉模拟评分（VAS 评分）进行疼痛评价，VAS评分≤4 分，控制疼痛首选口服非甾体抗炎药（NSAIDs）类止痛药物，当效果不佳或VAS 评分＞4分时，可加用静脉给药如帕瑞昔布针。③患者营养及基础疾病评估：入院24 h 内完成营养筛查评估，对有营养不良风险的患者，根据病情制定最适宜营养支持方案，优先选择胃肠道途径营养，包括口服营养补充和肠内营养。当经过较长时间胃肠道途径营养仍未纠正时，应增加补充性肠外营养，并注意纠正水电解质、酸碱平衡失调。同时全面进行合并基础疾病的评估和其他科室会诊治疗。④术前饮食管理：缩短术前禁食、禁饮时间（术前 6 h 禁食、2 h 禁饮），术前 2 h 进行适当补液。（2）术中干预。①体温管理：手术室室温维持在25℃上下，尽可能减少麻醉时患者皮肤暴露[4]。②补液管理：根据患者化验指标及心肺功能，制定补液量和控制补液速度，并尽可能减少静脉输注大量含盐液体，以防止组织水肿及胃肠功能恢复延迟。③止血带使用管理：止血带压力在达到阻断血流的前提下越低越好，且使用时间越短越好，单次止血带时限建议少于1.5 h，以降低并发神经损伤的风险。④麻醉方式选择：多选择腰麻或腰硬联合麻醉，并辅予外周神经阻滞以提高麻醉效果和提升术后止痛效果。（3）术后干预。①镇痛：术后48h内指导患者及家属正确使用自控式镇痛泵（PCA），严密观察是否出现恶心呕吐等胃肠道反应，一旦出现及时关闭PCA并进行对症处理。②伤口护理：切口引流管进行有效妥善固定，密切观察切口渗血和引流管引流量情况，如出现活动性出血，则及时解除负压并报告医生进行相应处理。24 h 引流量<30 ml 时因及早拔除引流管，以降低管道逆行性感染发生率。术后48 h 切口外冷敷，以减少局部肿胀及疼痛刺激。③营养支持：术后患者清醒后即嘱摄入少量无渣饮品，如无不适反应，1 ～2 h后即可恢复正常饮食。（4）康复功能锻炼：术后1 ～2 周，行相邻关节的活动和肌力训练，主要包括髋膝关节屈伸、下肢直腿抬高、髋关节外展及屈膝后伸髋关节。（5）出院随访：出院后通过电话和微信方式通知提醒患者来医院进行随访复查，指导功能锻炼，复查X 线片观察骨折愈合情况，评价患者足踝部功能，一般要求随访时间6 个月以上。

1.3 观察指标 （1）比较两组术后1、2、3 及 5 d VAS 评分。（2）比较两组住院时间。（3）比较两组患者护理满意度，采用自制《医疗服务满意度调查问卷表》评价，总满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。（4） 术后 6 个月根据踝-后足功能评分（AOFAS 评分）标准评定踝-后足功能。

1.4 统计方法 数据采用SPSS17.0 软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 疼痛评分比较 术后1、2、3及5 d，观察组VAS 评分均低于对照组（均 P ＜ 0.05），见表 1。

2.2 住院时间及AOFAS评分比较 观察组住院时间为（15.6±1.8）d，对照组为（19.5±2.0）d，差 异 有 统 计 学 意 义（t=3.06，P ＜ 0.05）。术后 6 个月，观察组 AOFAS 评分为（91.36±8.98）分，对照组为（77.38±7.24）分，差异有统计学意义（t=4.78，P ＜ 0.05）。

2.3 满意度比较 对照组患者护理非常满意 8 例，满意21 例，不满意 9 例，总满意率76.32%（29/38）；观察组患者护理非常满意20 例，满意17 例，不满意1 例，总满意率97.37%（37/38）；观察组总满意率明显高于对照组（2=6.32，P ＜ 0.05）。

3 讨论

加速康复外科旨在围手术期运用具有循证医学证据的优化处理方法，减少患者生理、心理应激，获得从疾患及手术应激状态中快速恢复的效果，近年来在骨科、外科等领域得到广泛的推广应用[5]。因老年患者身体机能衰退，加之常合并存在不同程度的基础疾病、创伤及手术应激反应，更容易并发围手术期的并发症。研究表明[6]，实施加速康复护理临床路径可以降低围手术期并发症及再入院率，缩短患者的住院时间，减少医疗费用，节约医疗资源。本研究结果显示，术后 1、2、3 及 5 d，观察组 VAS 评分均低于对照组（均P ＜0.05）；观察组住院时间小于对照组（P ＜ 0.05）；术后 6 个月，观察组AOFAS 评分高于对照组（P ＜0.05）。表明加速康复外科护理临床路径管理有助于缓解老年跟骨骨折患者术后疼痛，促进术后足踝部关节功能康复，并缩短了住院时间和提高了患者满意度。

表1 两组术后VAS 评分比较 分