县域医共体内综合干预措施在降低剖宫产率中的应用

余燕维，刘秋兰，宋学军，俞燕燕，严惠华，吴映云，马建婷

剖宫产是解决难产及处理高危妊娠的有效手段，在一定程度上能降低孕产妇及围产儿的并发症发生率，但现阶段非医学指征的剖宫产增多，一定程度上提高了剖宫产率。国内学者2010 年报道国内大部分城市医院剖宫产率达40%以上，个别地区甚至上升到80%以上[1]。2007 年至2008 年的一项全球调查结果显示，中国的剖宫产率为46.2%，无医疗指征的刮宫产率为11.7%[2]。综合干预措施降低剖宫产率在我省部分三级甲等医院已得到了应用，使目前省内剖宫产率已得到一定的控制，浙江省余姚市人民医院通过实施综合干预措施后，剖宫产率明显降低，在本区域县市级及以下医院的推广具有重要意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 浙江省余姚市县域医共体内12 家医院，其中三级医院1 家，二级医院、乡镇中心卫生院共11 家。收集2018 年这12 家医院的病例资料为干预前数据，2019 年1—12 月在县域医共体内医院开展综合干预措施，12 家医院每月上报数据，包括住院产妇人数、剖宫产数、剖宫产原因、孕产妇分娩结局、新生儿窒息率、新生儿死亡率等内容，为干预后资料。

1.2 方法

1.2.1 成立推广工作组 （1）成立宣教培训组：由产科专家、助产士、盆底保健医生等组成，宣教阴道分娩优点益处、孕期产后保健以及孕期营养等知识；（2）成立专家组：由围产医学专家及资深助产士、麻醉科专家、新生儿科专家等组成，负责技术指导培训及剖宫产后阴道试产和臀位外倒转、椎管内麻醉无痛分娩等病例的筛选，技术的操作及保障推广、技术实施的安全性等；（3）成立核心工作小组：小组成员负责定期组织学习推广活动，对本技术推广进行总体进程安排，规划学习培训及技术指导的时间，组织学习活动的进行，并对各推广医疗单位的观察指标进行数据采集和统计分析。

1.2.2 确定干预措施 向县域医共体单位进行成果推广，推广方案：分期培训开展降低剖宫产率的综合干预措施。具体如下：（1）定期集中孕妇进行产前宣教，特别是阴道分娩的宣教，使阴道分娩的益处深入人心，将珍贵儿、高龄产妇纳入非医学指征剖宫产，减少非医学指征的剖宫产，降低首次剖宫产率；（2）加强孕期体质量管理，开展营养门诊及产科一日病房，进行孕期营养指导干预，减少因孕妇肥胖、巨大儿、糖尿病、妊娠期高血压疾病等为指征的剖宫产；（3）家属陪伴待产，鼓励自由体位待产分娩和导乐陪伴分娩来促进提高阴道分娩质量；（4）开展笑气镇痛分娩、非药物镇痛分娩、椎管内麻醉无痛分娩来促进阴道分娩；（5）进入活跃期后应用分娩球促进产程进展缓解疼痛；（6）加强阴道分娩技能培训，提高阴道助产手术技巧，每月统计会阴侧切率及产钳助产率并进行分析质控，作持续质量改进；（7）开展臀位外倒转术，同时加强臀位阴道助产培训，促进阴道分娩；（8）正确合理掌握剖宫产指征，择期或急诊剖宫产都采取分级审批制度；（9）符合引产指征的孕妇：宫颈Bishop评分≤5 分，行COOK 双球囊促宫颈成熟引产；（10）根据骨盆大小、胎儿大小、产力来进行头盆评分，充分阴道试产，根据新产程观察，加强头位难产的识别和处理，减少头盆不称的过度诊断；（11）鼓励剖宫产后再次妊娠阴道分娩，制定本院剖宫产后阴道试产（TOLAC）中需紧急剖宫产的相关流程及预案，安全降低剖宫产率；（12）每月统计分析剖宫产率及剖宫产指征，各医生剖宫产例数进行排名，召开产科质量分析会议进行持续质量改进；（13）加强电子胎心监护的解读培训，避免以“胎儿窘迫”为指征行剖宫产的过度诊断；（14）产后6 周至6 个月开展盆底康复治疗，减少产后尿失禁及性生活不满意的发生率，消除广大孕产妇因阴道分娩的后顾之忧。

1.2.3 确定推广方案 根据不同等级医院的助产保健服务机构进行了分级分层推广：（1）针对无住院分娩的社区医院孕产妇保健单位，将开展上述1、2 两项措施，做好孕期指导宣教，经过培训熟悉其余12 项措施，以便对相应的孕妇进行宣教，定期统计本辖区内保健孕妇的剖宫产指征，特别是以“巨大儿、社会因素”为指征的剖宫产。统计首次剖宫产率、巨大儿发生率及社会因素为指征的剖宫产构成比，并设立目标值作为质控指标；（2）针对有住院分娩的二级医院，将开展上述除第7、11 项外的其他共12 项综合干预措施来安全降低剖宫产率。统计巨大儿发生率、剖宫产率及首次剖宫产率，设立目标值作为质控指标。有适合第7、11 项措施的孕妇，及时转诊至我院或其他开展该项目的三级医院；（3）针对三级医院，将开展上述所有共14 项综合干预措施，每月统计剖宫产率、首次剖宫产率、阴道助产率、剖宫产后再次妊娠阴道分娩试产率及阴道分娩成功率，统计臀位外倒转成功病例及外倒转成功后顺利阴道分娩病例。设立相应的目标值作为质控指标。

1.3 观察指标 统计剖宫产率、剖宫产指征构成比、母婴相关并发症等。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料采用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后不同医院剖宫产率比较干预后剖宫产率低于干预前，且社区医院剖宫产率下降较明显（均 P ＜0.05），见表 1。

2.2 干预前后剖宫产指征构成比比较干预后非医学指征导致剖宫产的发生率明显低于干预前（P ＜0.05），见表2。

2.3 干预前后母婴相关并发症比较干预后产后出血率、新生儿窒息率低于干预前（P ＜ 0.05），见表 3。

3 讨论

剖宫产是解决难产及处理高危妊娠的有效手段，在一定程度上降低孕产妇及围产儿的并发症发生率，改善分娩结局。但剖宫产率并不是越高越好，当剖宫产率超过25%或者更高时，随着剖宫产率的逐渐升高，围产儿死亡率不再降低，反而有增高的危险[3]。降低剖宫产率已成为国内助产机构的共识，国内多家医院对剖宫产现状进行分析并采取措施，包括孕期健康教育、规范围产期产检与保健管理等干预已取得一定成效。本研究将积极开展产科适宜技术、剖宫产质控管理，强化阴道分娩技能培训质控等综合干预措施在县域医共体单位进行分级分层推广，从而降低剖宫产率。

表1 干预前后不同医院剖宫产率比较 例（%）

表2 干预前和剖宫产指征构成比较 例（%）

表3 干预前和母婴相关并发症比较 例（%）

3.1 综合干预措施降低剖宫产率 北京、河北、上海等多家医院采用综合干预措施降低剖宫产率的研究，显示产妇-医生-医院多层次的干预措施是有效的，剖宫产率呈下降趋势，其中河北某医院的近年平均剖宫产率已下降至34.48%[4-6]。省内某县级医院针对安全降低首次剖宫产率的干预措施也取得了一定的成效[7]。本研究结果显示通过综合干预措施后，县域医共体内的剖宫产率明显低于干预前（P＜0.05），且社区医院剖宫产率下降较明显。可能因为本次干预主要根据不同等级医院的助产保健服务机构进行分级分层推广，针对无住院分娩的社区医院，经过培训熟悉措施，做好孕期指导宣教；针对有住院分娩的二级医院，将开展除剖宫产后再次妊娠阴道分娩、臀位外倒转外的综合干预措施来安全降低剖宫产率；针对三级医院，将开展上述所有综合干预措施，设立相应的目标值作为质控指标，进而降低整体的剖宫产率。

3.2 综合干预措施减少非医学指征剖宫产手术 研究显示，剖宫产率升高的最主要原因为无指征剖宫产率的迅速增长[8]。一项112 138 例产妇研究中，剖宫产术占分娩总数的54.5%，其中无指征的剖宫产占分娩总数的13.375%[9]。本研究结果显示通过综合干预措施后，因“社会因素”导致剖宫产的发生率明显低于干预前（P＜0.05），其他构成比指征较干预前减少。由此可见，通过综合干预后，对于要求非医学指征手术的产妇，采取严格分级审批制度，减少剖宫产率。同时加强在孕期体重管理，定期集中孕妇进行产前阴道分娩宣教，加强阴道分娩技能培训；在分娩时，鼓励自由体位待产娩、导乐陪伴分娩；在分娩镇痛方面，开展笑气镇痛、非药物镇痛、椎管内麻醉无痛分娩；在助产方面，提高阴道助产手术技巧，增强产妇顺产的信心，从而减少因疼痛、乏力等社会因素，进行剖宫产。

3.3 综合干预措施有效保障母婴安全随着二孩政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠所面临的一系列分娩风险相应增加，如瘢痕妊娠、瘢痕子宫破裂、凶险性前置胎盘的发生，严重威胁孕产妇及新生儿的生命安全。本研究结果显示在产后出血率、新生儿窒息率方面，干预后发生率明显低于干预前（P ＜0.05）。其原因可能，综合干预措施能够有效在县域医共体内运行，制定相关产科及新生儿助产质控指标，医院每月要汇报产后出血率、产褥感染率，新生儿窒息率、新生儿产伤率、死产率、早期新生儿死亡率、产钳助产率及会阴侧切率等，并且提出整改措施，制定下月质控目标，从而减少母婴损伤，保障其安全。