傅建剑,陈莹,朱冬玲
大面积烧伤患者为了防止休克,需建立有效的深静脉通道[1]。但由于大面积烧伤导致患者严重脱水、四肢水肿及浅表组织损伤,导致静脉血管难以用肉眼看清,增加了静脉穿刺难度,且无法很好的控制输液速度,不利于临床救治[2]。彩色多普勒血流成像(CDFI)引导穿刺置管存在血流信号微弱及角度受限等问题,影响穿刺置管成功率。二维灰阶血流成像(B-flow)能明确显示血流情况及静脉血管解剖情况。有研究显示,B-flow 较CDFI 对血流动力学病变时的血流信号的灵敏度更高[3]。本研究拟探讨B-flow 联合CDFI 引导下中心静脉穿刺置管的效果,报道如下。
1.1 一般资料 收集 2017 年 5 月至2020 年8 月浙江省台州医院收治的大面积烧伤患者101 例,纳入标准:(1)烧伤总面积≥30%体表总面积;(2)需行静脉穿刺者;(3)年龄在 18 ~ 65 岁;(4)患者及患者家属自愿签署知情同意书。排除标准:(1)合并静脉血栓者;(2)合并外周血管病者;(3)精神障碍者;(4)同一部位 2 次以上穿刺者;(5)Allen 实验异常者;(6)合并感染者。其中男 59 例,女 42例;年龄 18 ~ 65 岁,平均(40.3±10.4)岁;烧伤面积31%~98%,平均(70.13±10.59)%。采用随机数字表法分为观察组(n=51)和对照组(n=50)。
1.2 方法 对照组采用盲穿法静脉穿刺置管:(1)根据受伤部位选择合适的穿刺位置;(2)股静脉穿刺,触摸股动脉,沿内侧搏动处,0.5 cm左右穿刺进针;锁骨下静脉穿刺,平卧位,垫枕,使肩部处于低位,胸锁关节至肩关节连线中外1/3处,下缘1.0 cm 穿刺。
观察组采用B-flow 联合CDFI引导下静脉穿刺置管:(1)使用CDFI 诊断仪(通气公司),陷阵探头,频率 6 ~ 8 MHz,调整至B-flow 功能,观察静脉血流、走行、解剖变异情况,测量血管内径及管壁距体表距离,以优势侧位穿刺静脉;(2)标记穿刺部位,消毒铺巾,用无菌敷料包裹探头并进行消毒,局部麻醉后,在B-flow 联合CDFI 引导下穿刺,18G穿刺针(美国ARROW公司),长15 cm,穿刺角度为15°~45°,进针后,静脉前壁隆起,出现回血时,将导丝植入,同时用扩张器指导穿刺针退出,置入静脉导管(美国ARROW 公司),并用固定器进行固定,用无菌敷料覆盖。(3)回抽时若有静脉血,可注入0.9%氯化钠注射液。皮肤完好者可用贴膜固定,若在创面处进行穿刺,无需覆盖纱布。利用超声检查有无胸腔积液及气胸等。
1.3 观察指标 比较两组一次、两次及以上穿刺成功率,置管时间、导管留置时间及并发症发生率。
1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0 软件处理,计量资料采用均数±标准差表示,采用t 检验;计数资料采用2检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2.1 一般资料比较 两组一般资料差异无统计学意义(P >0.05),见表1。
2.2 穿刺成功率比较 两组一次穿刺成功率、两次及以上穿刺成功率、置管失败率及总穿刺成功率差异均有统计学意义(均P <0.05)。对照组置管失败者,均在超声引导下穿刺成功。见表2。
2.3 置管时间及导管留置时间比较观察组置管时间为(5.01±1.24)min,导管留置时间为(5.95±1.08)d;对照组置管时间为(9.20±1.19)min,导管留置时间为(8.03±1.15)d;观察组均低于对照组(t=5.47、4.54,均 P < 0.05)。
2.4 并发症发生率比较 对照组发生血肿 7 例,气胸3 例,局部感染 3 例,全身感染 1 例,并发症发生率 20.00%(10/50);观察组发生血肿3 例,气胸1例,局部感染1 例,并发症发生率7.84%(10/50);观察组并发症总发生率显著低于对照组(P < 0.05)。
烧伤早期患者微循环差,多处于高凝状态,容易形成瘢痕,不易观察到静脉走行,血管选择困难,静脉穿刺置管难度增加。传统盲法穿刺多是根据解剖结构及操作者经验进行穿刺定位[4]。部分烧伤患者,如肥胖或全身浮肿的大面积烧伤患者、严重低血压者,均可增加穿刺难度;对于呼吸急促、胸膜顶随呼吸移动患者,进行穿刺较危险。CDFI 引导下通过多方面探查,加压血管,评估患者血管弹性及走向,进行置管,操作便捷、可重复性较强,在静脉穿刺置管中应用较广泛。
B-flow 是一种新型技术,能够显示组织和血流信号,其成像原理为红细胞散热,能够提高超声动态范围及成像分辨率。与CDFI 比,其分辨率及帧频提高了3 倍,可明显观察血流动力学特性[5]。研究显示[6],B-flow 联合 CDFI 可很好的监测动静脉瘘手术成功与否及并发症发生,临床价值高。本研究结果显示,观察组静脉总穿刺置管成功率显著高于对照组(P <0.05),说明大面积烧伤患者采用B-flow 联合CDFI 引导下静脉穿刺置管成功率高,减少反复穿来带的损伤。本研究中,观察组置管时间及导管留置时间明显少于对照组(均P <0.05),说明B-flow 联合CDFI可明显缩短置管时间和导管留置时间。
大面积烧伤可引起组织缺血坏死,烧伤后的感染、刺激会给患者带来“二次打击”,影响患者预后。在置管过程中,容易出现并发症,导致局部血肿、气胸等,引起局部感染。因此,穿刺置管过程及置管后需严格控制并发症的发生[7]。本研究中,观察组中血肿、气胸、局部感染发生率明显低于对照组,说明B-flow 联合CDFI 可降低并发症发生,安全性较好。可能原因是由于B-flow 对微弱信号较敏感,能够快速、准确定位,节约了检查时间。
表1 两组一般资料比较
表2 两组穿刺成功率比较 例(%)
综上所述,B-flow联合CDFI引导大面积烧伤患者静脉穿刺置管成功率高,明显缩短置管时间,降低并发症发生率,安全性好,值得临床推广。