中西医结合无痛化治疗模式在肛肠疾病患者围手术期的应用

夏常青，王新征，房文辉

1 济南市槐荫人民医院，济南，250001；2 山东省立医院

肛门周围神经末梢分布非常丰富，这些神经末梢与肛肠疾病术后的疼痛密切相关［1-2］。肛肠疾病患者术后疼痛常难以忍受，身体痛苦和心理负担均较重，是临床医师迫切需要解决的问题［3-5］。口服止痛药物如非甾体类药物、阿片类药物，止痛效果不佳，且都存在不同程度的胃肠道反应，如恶心、呕吐以及便秘等，极不利于患者的康复［6-7］，因此对肛肠疾病手术患者实施无痛化治疗十分必要。近年来，我们采用中西医结合无痛化治疗模式处理肛肠疾病围手术期患者，镇痛效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年3 月—2020 年1 月济南市槐荫人民医院肛肠科住院手术患者共324 例，按照随机数字表法随机分为两组。观察组162 例，男70 例、女92 例，年龄18～60（40.19±2.31）岁；其中，外痔30 例，内痔28 例，混合痔32 例，肛裂24 例，肛周脓肿30例，肛瘘18例。对照组162例，男63例、女99 例，年龄18～64（42.24 ± 1.98）岁；其中，外痔29例，内痔30例，混合痔30例，肛裂22例，肛周脓肿28 例，肛瘘23 例。两组肛肠疾病的诊断参照2012版《中医病证诊断疗效标准》［8］，其性别、年龄、疾病类型及病情等比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 治疗方法 观察组采用中西医结合的方法，包括术前干预和术后干预两个阶段。①术前干预：术前1 h用华佗牌1.5寸的毫针（天津亿朋医疗器械有限公司，规格0.30 mm×40 mm）垂直针刺双侧二白穴，进针约2 cm。进针后行提插捻转手法直到得气，得气的感觉通常被描述为疼痛或胀痛或钝痛。单侧肢体的2个穴位连接到一对电极上，电针仪（韩氏穴位神经刺激仪，LH200A，南京）脉冲频率2～100 Hz 疎密波切换，电流强度为0.1～1 mA。调整强度以保持中指轻微颤动，治疗时间约30 min。二白穴定位方法：前臂腕掌侧，腕横纹上4 寸，桡侧腕屈肌腱的两侧，一肢2穴，共4穴，伸臂仰掌取之。术中采用腰-硬联合麻醉，L3～4间隙穿刺后用布比卡因2 mL，回抽加脑脊液稀释至3 mL，然后慢慢注入2 mL。②术后干预：常规手术操作完成后，采用2%盐酸利多卡因注射液5 mL+1%亚甲蓝注射液2 mL，用0.9%氯化钠注射液稀释到15 mL，在手术局部创面、创缘皮下及结扎的基底部位进行点状浸润注射。之后用食指在局部进行轻揉，直至局部呈现浅蓝色。术后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d分别采用电针刺激双侧二白穴，方法同上。术后禁食6 h，6 h后给予流质饮食，并口服补气、行气、活血中药，具体组成：黄芪30 g，白术30 g，白芍30 g，莪术10 g，枳壳15 g，槐花15 g，地榆15 g，桃仁6 g。每日1 剂，煎成300 mL 药液，平分为2 份，早晚各服1 份，连服5 d。对照组采用术中麻醉，术后手术局部应用2%盐酸利多卡因注射液5 mL+1%亚甲蓝注射液2 mL，用0.9%氯化钠注射液稀释到15 mL 局部注射；不采用术前电针干预和术后补气、行气、活血中药干预。

1.3 观察项目及方法 记录肛肠手术后肠道功能恢复的重要指标如首次排气、首次排便时间；应用视觉模拟评分法（VAS）进行术后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 肛周疼痛评分；电针后抽取肘静脉血，采用酶联免疫吸附试验法检测血清5-羟色胺（5-HT）浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件，计量资料符合正态分布以±s表示，组间比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后首次排气、排便时间 两组术后首次排气时间无统计学差异（P＞0.05），观察组术后首次排便时间较对照组缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后首次排气、排便时间比较（h，± s）

表1 两组术后首次排气、排便时间比较（h，± s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 术后首次排气时间 术后首次排便时间观察组 162 17.67±2.22 32.07±3.32*对照组 162 18.67±3.09 52.03±4.12

2.2 两组术后不同时间节点肛周疼痛情况 观察组在术后4 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 时间节点肛周疼痛VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间节点肛周疼痛VAS评分比较（分，± s）

表2 两组术后不同时间节点肛周疼痛VAS评分比较（分，± s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n VAS评分观察组 162对照组 162术后5 d 1.02±0.01*3.79±0.76术后4 h 5.09±0.30*8.61±0.03术后12 h 3.36±0.73*6.16±0.17术后1 d 2.59±0.62*5.87±0.28术后12 d 2.44±0.06*4.58±0.09术后3 d 1.78±0.12*3.99±0.79

2.3 两组不同时间节点血清5-HT浓度 观察组术前1 h，术后4 h、12 h、1 d、d、3 d、5、d 时间节点血清5-HT 浓度低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间节点血清5-HT浓度（μmol/L，± s）

表3 两组不同时间节点血清5-HT浓度（μmol/L，± s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 血清5-HT浓度观察组 162对照组 162术后5 d 1.41±0.27*2.92±0.66术前1 h 1.40±0.01*2.00±0.03术后4 h 2.99±0.35*4.87±0.08术后12 h 2.39±0.08*4.58±0.13术后1 d 2.06±0.06*4.28±0.89术后2 d 1.98±0.32*3.99±0.99术后3 d 1.79±0.41*3.09±0.65

3 讨论

本研究首次在术前运用电针刺激二白穴，术中、术后西药麻醉，术后口服补气、行气、活血中药结合的方法，使肛肠疾病患者围手术期的疼痛明显缓解，排便时间明显提前，临床疗效明显优于单纯应用西药麻醉方法。二白穴出自《扁鹊神应针灸玉龙经》，书中记载：痔漏之疾亦可针，里急后重最难禁；或痒或痛或下血，二白穴从掌后寻。二白在掌后横纹上4 寸，两穴对并，一穴在筋中间，一穴在大筋外，属于经外奇穴，为临床治疗肛肠疾病的经验效穴［9-11］。人体中绝大多数5-HT来源于胃肠道，并与多种胃肠道疾病相关［12-13］。5-HT作为一种与胃肠道活动密切相关的脑肠肽，主要参与疼痛等生理功能的调节，在机体组织损伤时大量5-HT 释放入血，导致疼痛加重［14］。本研究显示，观察组在术后各时间节点肛周疼痛VAS评分明显低于对照组，血清5-HT水平也较对照组明显降低，这可能与观察组术后疼痛逐渐减轻相关。临床研究发现，使用超前镇痛对肛肠疾病术后的镇痛效果显著优于常规时机镇痛［15-17］。本研究中我们在术前进行电针刺激双侧二白穴属于采用针灸的方法进行超前镇痛，结果也发现术前1 h电针二白穴即可降低血清5-HT 浓度。亚甲蓝是一种临床公认的麻醉止痛效果较好的药物，其镇痛时间约4 h。我们在术后4 h 再次应用电针刺激二白穴，即是因为亚甲蓝的镇痛作用逐渐减弱。通过电针的方式使得术后疼痛没有再次反复，因此也可以看作是中西医结合无痛化模式的典范。

肛肠疾病术后属于“金伤”或“痛症”范畴。祖国医学认为，金伤容易出现气滞血瘀，“不通则痛，不荣则痛”，气血不足、经络气血不通是导致肛肠疾病术后疼痛的基本病机。现代医学认为，肛门内外括约肌具有控制排便的功能，在肛肠疾病手术可能会导致损伤，术后可因排便刺激导致痉挛，导致术后疼痛时间延长［18］。肛门内外括约肌痉挛还可以引发手术部位血液循环受阻，导致疼痛进一步加重［19］。因此，我们在治疗肛肠疾病术后需要牢牢抓住补气、行气、活血这个原则，气足则血运鼓动有力，气行则可以解除局部气血瘀滞，缓解肛门内外括约肌的痉挛，从而减轻疼痛。黄芪味甘，性微温，具有补气、托毒排脓、生肌的功效，同时配合通便药还可以治疗便秘。白术苦甘，性温，善补中益气。《黄帝内经》云“少用则雍滞，多用则宣泄”，白术大量应用具有通便的功效。有研究发现，应用30 g 以上的白术能够显著增加大鼠的胃肠道蠕动，并跟剂量成正相关，主要通过胆碱能受体介导发挥作用［20］。桃仁，苦甘，性平，功擅活血化瘀、润肠通便，与黄芪、白术合用具有补气活血功效。动物实验发现桃仁的醇提取物有较强的抗血小板聚集、较弱的溶血及减轻血液黏稠度的作用。白芍苦酸，性微寒，《神农本草经》认为其可“除血痹，破坚积……止痛”，《本草别录》认为其可“散恶血……消痈肿”。现代药理学研究发现白芍总甙具有镇痛、镇静作用，芍药甙对平滑肌有抑制或解痉作用。莪术、枳壳具有行气功效，槐花、地榆具有凉血止血功效。本研究中以上八味中药合用，共奏补气、行气、活血的功效，临床具有良好的止痛、通便疗效，观察组术后肛周疼痛减轻、术后首次排便时间较对照组缩短。本研究两组术后排气时间无统计学差异，可能与口服中药后观察时间短有关。

综上，本研究将中西医结合方法用于肛肠疾病患者围手术期止痛治疗取得满意效果，此为肛肠疾病患者围手术期无痛化治疗提供了新的尝试。未来研究将进一步扩大样本量，从分子水平探究中西医结合在肛肠疾病围手术期的止痛机制。