免疫球蛋白轻链相关淀粉样变性1例报道

李 芳，李雯雯，白 洁，牛玉捷，殷雨梅，李 芹，冶秀鹏，朴文花

（1.宁夏人民医院临床医学检验诊断中心，银川 750002；2.宁夏人民医院血液科，银川 750002；3.西北民族大学第一附属医院，银川 750002）

免疫球蛋白轻链相关淀粉样变性（AL）也称原发淀粉样变性（PA），是一组因单克隆免疫球蛋白轻链沉积在各种器官细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的疾病。AL是一种罕见疾病，大约发生于10%的MM患者，国外报道发生率为8%~10%，其中65%~75%为男性[1]。由于本病临床表现多样，容易发生漏诊和误诊[2]。原发性淀粉样变性和浆细胞骨髓瘤并发的淀粉样变性均属于免疫球蛋白轻链型。淀粉样变性是由均一性、嗜酸性不溶性原纤维纤丝蛋白在全身不同脏器与组织内沉积而引起，淀粉样变性的临床表现，主要由均一性、嗜酸性的“淀粉样蛋白”在全身不同脏器与组织沉积引起[3]。宁夏人民医院发现1例，报道如下。

1 病历资料

患者，男，73岁，主因“发现舌体硬结4月，发热、咳嗽、咳痰1周”，于2019年1月22日入院。患者4月前无明显诱因出现舌体僵硬，色暗紫，进行血常规、血液凝固全套及生化全套检查均未见明显异常。舌体标本活检示：右舌缘黏膜组织、鳞状上皮显著增生肥厚，部分区域呈乳头状瘤样增生，固有层大量炎性细胞浸润伴出血，可见粉染均质的物质沉积，结合特殊染色检查符合“淀粉样变性”，特殊染色结果：甲基紫（+），刚果红（+）。风湿免疫指标未见异常。

入院后继续完善骨髓穿刺，骨髓荧光原位杂交（FISH）及血尿游离轻链检查。骨髓涂片：增生减低骨髓象，成熟浆细胞6%，可见异常浆细胞（图1）。骨髓病理：淋巴及浆细胞系增生明显活跃，浆细胞呈间质-结节分布，以成熟浆细胞为主，提示浆细胞肿瘤组织象（图2）。骨髓活检可见血管周围淀粉样变性，在HGF染色下呈粉红色均一物质；舌体活检组织刚果红染色阳性。血游离轻链Kappa＞4850 mg·L-1，游离轻链Lambda13.7 mg·L-1。尿游离轻链Kappa＞4850 mg·L-1，游离轻链Lambda48.1 mg·L-1。尿免疫固定电泳示Kappa异常单克隆条带。血清免疫固定电泳示Kappa异常单克隆条带。骨髓流式免疫分型见CD45阴性且FSC/SSC均较淋巴细胞大的分布区域可见异常细胞群，约占有核细胞的3.5%，表达CD9、CD27、CD38、CD56、CD138、cKappa，考虑为异常浆细胞。多发性骨髓瘤FISH探针：IGH（14q32）重排阳性、IGH/CCND3（14q32/6p21）融合基因阳性。心钠素（BNP）2371 pg·mL-1，24 h尿蛋白定量UTP1433 mg/24 h。全身扁骨平片、头颅正侧位片骨质未见异常。心脏增强MRI检查：①心肌受累疾患，左室壁非对称性肥厚，考虑肥厚型心肌病，室间隔及左室壁大部分心肌纤维化及脂肪变性，考虑心肌淀粉样变性。②肝右叶异常信号性质待定，考虑淀粉样变性可能。依据舌体及骨髓活检中淀粉样蛋白的存在及血清和尿液中检出异常轻链，最终诊断为多发性骨髓瘤（Kappa轻链型）ISS分期Ⅱ期合并淀粉样变性，予以地塞米松、沙利多胺免疫调节治疗。

图1 骨髓涂片异常浆细胞（瑞姬染色×100）

图2 骨髓活检骨髓瘤细胞（HGF染色×40）

2 讨论

本例患者以不明原因的舌体硬结僵硬为首发症状，主要表现为巨舌症，两侧舌缘均可见到明显齿痕，可摸到结节。通过舌体病理活检刚果红染色结果显示淀粉样变性，确诊为舌淀粉样变性。进一步完善骨髓穿刺、免疫固定电泳、血尿轻链、骨髓流式、FISH及心脏超声等相关检查后，证实单克隆浆细胞（MM）的存在，明确该病例为轻链淀粉样变性（Kappa-轻链型）并提示预后不良。根据累及的靶器官为舌体，结合本例患者心脏超声以及血清BNP、24尿蛋白定量检查均异常，骨髓活检切片在血管壁内及血管壁周围可见均一性、嗜酸性物质沉积，提示为血管型淀粉样浸润。从一元论角度考虑心脏、肾脏病变应亦由淀粉样变性所致。

淀粉样变性在临床上可区分为三种主要类型：原发性或轻链（AL）相关淀粉样变性、继发性（AA）淀粉样变性和遗传性淀粉样变性[4-5]。轻链相关淀粉样变性常与基础单克隆丙种球蛋白病或浆细胞骨髓瘤（MM）并发，一般呈Lamda-轻链型，Lamda（λ）轻链受累与Kappa（κ）轻链受累发生频度比为4∶1。骨髓活检切片中淀粉样浸润可分为血管型、局限性血管外浸润型和弥漫性浸润型[6]。

AL作为一种全身系统性疾病，应对患者进行全面的评价以防漏诊和误诊[7-8]。临床疑似病例的最终确诊需组织学证据。取得的组织行刚果红染色，如果为阳性，则证实是淀粉样变性，需进一步要鉴别淀粉样变性的类型。AL的鉴别诊断包括继发性淀粉样变性、华氏巨球蛋白血症、意义未名的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）[9]。在HE或HGF染色的骨髓活检切片中，淀粉样蛋白是一种均质状、嗜酸性粉红沉积物，必须与切片内所见蛋白沉积物相鉴别。血液科患者主要通过骨髓活检，采用碱性刚果红染色后，于偏振光显微镜下发现淀粉样蛋白沉积物，外加血清和（或）尿液中异常单克隆蛋白存在的证据。早期诊断对于疾病治疗及预后意义重大[10]。