早发型妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠时机对母婴结局的影响

马晨涵，马小莲

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种以妊娠中、晚期皮肤瘙痒和黄疸为特点，血清胆汁酸（TBA）升高为特征的妊娠期并发症[1]。ICP 孕妇因脂溶性维生素K吸收减少，肝脏合成凝血因子较少，导致产后24 h 出血；由于TBA 水平过高，引起子宫平滑肌收缩，导致早产、流产的发生率增加。ICP 对胎儿的危害较大，常发生胎儿宫内窘迫、生长受限及无任何先兆的胎心消失[2]，故加强胎儿宫内状况的监护，选择最佳的分娩方式和时机，尽可能将ICP 对母婴的影响降到最低是ICP 处理的最终目标[3]。与晚发型ICP患者相比，早发型ICP患者瘙痒症状出现时间更早，同时血清TBA浓度更高，持续时间更长，发生重度ICP 的可能性更高。本研究拟探讨早发型ICP 终止妊娠时机对母婴结局的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016 年 3 月至2019 年3 月杭州师范大学附属医院收治的早发型ICP 患者68 例，入选标准：（1）符合早发型ICP 诊断标准[4]：发病孕周＜28 周，空腹血清TBA≥10 mol/L；（2）单胎妊娠；（3）病例资料完整。排除标准：（1）有严重妊娠合并症者，如妊娠期高血压病及妊娠期糖尿病等；（2）其他可能引起肝功能异常及皮肤瘙痒的疾病；（3）有精神疾病史者。

根据终止妊娠时机不同分为A、B及C 组。A 组（终止妊娠孕期＜37 周）12 例，孕妇年龄 20 ～ 39 岁，平均（28.7±3.1）岁；初产妇 8 例，经产妇 4 例。B 组（终止妊娠孕期 37 ～ 38 周）35 例，孕妇年龄 20 ～ 41 岁，平均（29.1±2.6）岁；初产妇 20 例，经产妇 15 例。C组（终止妊娠孕期＞38 周）21 例，孕妇年龄19～ 40 岁，平均（29.1±2.7）岁；初产妇 13例，经产妇8 例。3 组孕妇一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 孕妇ICP 一经确诊，采用熊去氧胆酸治疗以降胆汁酸，同时配合保肝治疗，期间每 1 ～ 2 周复查患者的TBA 水平及其他肝功能指标，加强对胎心及胎动的监测直至分娩。终止妊娠的时机和方式实施如下：根据ICP 患者病情严重程度、肝功能指标及胎儿状况进行综合评估，选择终止妊娠时机。对于血清TBA≥40 mol/L 且降TBA、保肝治疗效果不佳者，在孕周不满37 周时，经促胎肺成熟后行剖宫产术终止妊娠；对血清TBA≥40 mol/L，孕周达到37～38周者，予终止妊娠；对于血清TBA＜40 mol/L，或经降胆汁酸、保肝治疗明显好转者，采用自然分娩或积极引产终止妊娠。

1.3 观察指标 于终止妊娠前采集3组孕妇空腹静脉血，离心后提取血清，采用迈瑞BS-220全自动生化分析仪检测血清TBA、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及谷氨酸-丙酮酸转氨酶（ALT）水平。观察3 组孕妇的分娩方式、产后出血情况及围产儿结局。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 20.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用F检验，多重比较采用LSD-t 检验；计数资料采用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标比较 终止妊娠前，3 组TBA、ALT及AST指标差异均有统计学意义（均 P ＜ 0.05）。B 及 C 组 TBA、ALT 及 AST水平均低于 A 组（t≥3.06，均P＜ 0.05），C 组TBA、ALT及AST 水平均低于 B 组（t≥4.94，均 P ＜ 0.05）。见表 1。

2.2 终止妊娠时机对孕妇的影响 3 组孕妇剖宫产率差异有统计学意义（P ＜0.05），其中C组最低，A组最高。见表2。

2.3 终止妊娠时机对胎儿的影响 3 组胎儿早产、低体质量儿、羊水粪染、新生儿窒息及死亡率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），其中B 组低体质量儿、羊水粪染、新生儿窒息及死亡率均低于A 及C 组，A 组上述胎儿不良结局发生率均高于B 及C 组。见表3。

表1 3 组孕妇生化指标比较

表2 3 组剖宫产及产后出血率比较 例（%）

表3 3 组胎儿不良结局情况比较 例（%）

3 讨论

ICP为妊娠期所特有，以妊娠中晚期出现程度不一的皮肤瘙痒和肝功能异常，分娩后上述症状迅速消失为临床特点[5]。血清TBA 是诊断ICP 的主要实验依据，也是监测病情及治疗效果的重要指标，当TBA ＞40 mol/L，提示病情较重。本研究结果显示，B 及 C 组孕妇TBA、ALT 及 AST 水平均低于 A 组（均P ＜ 0.05），C 组孕妇 TBA、ALT 及 AST水平均低于B 组（均P ＜0.05）。表明孕周越长，ICP患者血清TBA、ALT及AST等指标越接近正常水平。

ICP 容易发生胎儿急性缺氧及胎死宫内，故孕妇出现症状，有胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者应及时终止妊娠[6]，而分娩方式和终止妊娠时机的选择还未达成统一标准。有报道显示，以剖宫产实施终止妊娠者，出现羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率明显下降[7]，可能与经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡有关。本研究结果发现，终止妊娠时机对早发型ICP患者发生产后出血的影响较小。研究结果显示，B 组出现低体质量儿、羊水粪染、新生儿窒息及死亡率均低于A 及C 组，A 组出现新生儿不良结局率最高，推测与终止妊娠时间过早，胎儿胎肺还未成熟有关。有研究报道，血清 TBA ＜40 mol/L 及孕龄≥36 周终止妊娠可减少羊水污染、低体质量儿及新生儿高胆红素血症等的发生率[8]。

综上所述，终止妊娠时机对早发型ICP孕妇影响较小，孕37 ～38 周终止妊娠对改善新生儿结局的效果较好。