2 型糖尿病合并慢性牙周炎患者血清与龈沟液中抵抗素水平的研究*

封 艳 马 莉 刘成军 朱力超

糖尿病与牙周疾病二者之间有着密切的联系，两者之间的相关性是近年来的研究热点。目前研究发现，在2 型糖尿病合并慢性牙周炎(type 2 diabetes mellitus complicated with chronic periodontitis,DMCP)病人中，促炎因子与抗炎因子的调控失衡可导致牙周组织破坏[1]，其中某些促炎因子的过表达对牙周疾病的发生与发展有明显的促进作用[2]。

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)发病的始动环节为胰岛素抵抗。抵抗素是一种富含半胱氨酸的脂肪细胞因子，人抵抗素主要由单核细胞、巨噬细胞及白色脂肪细胞分泌[3]。在人体中，抵抗素的作用主要有两个：一方面，它可以介导机体的胰岛素抵抗，肥胖、T2DM 患者较健康人血清中往往具有更高水平的抵抗素[4，5]；另一方面，抵抗素也是一种炎症因子，它能介导并促进炎症的发生，发展。研究表明，抵抗素也参与了慢性牙周炎(chronic periodontitis,CP)的炎症反应过程[6，7]。

因此，我们推测，T2DM 与CP 的这种双向关系可能部分地由抵抗素介导。为了明确抵抗素水平与T2DM 及CP 的关系，本研究拟探讨血清及龈沟液(gingival crevicular fluid，GCF)中的抵抗素在DMCP 患者中的表达水平及与牙周临床指标的相关性。

1.对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年度在上海市某社区老年体检的患者60 名，其中男性24 人，女性36 人，年龄50～75 岁，平均(63.55±7.43)岁。分为三组，1 组：DMCP 患者20 人，2 组：CP 患者20 人，3 组：健康对照者20 人。各个组别男、女受试者的比例无差别(P＞0.05)，所有健康对照组的受试者均牙周健康，无T2DM 病史。所有T2DM患者均为临床已确诊并接受了相应的治疗，病程2～20 年，平均10.75±4.84 年。所有受试者的牙周检查均采用社区牙周指数检查，CP 患者的指数牙均符合《牙周病学》(第四版)所提出的中、重度CP 的诊断标准。排除标准：有过敏史者，吸烟者，其他系统性疾病及慢性炎症性疾病，口内余留牙不足15 颗者，近半年内有牙周治疗史，3 个月内服用过抗生素者。所有受检者均同意参加研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集年龄、性别、病程、身高、体重、吸烟史等基本资料，计算出BMI。受试者空腹8～12 小时，次日晨起抽取肘部静脉血用以检测血糖，另将部分血清冻存在-80 度冰箱，待样本收集完毕时统一检测血清中抵抗素的水平。血糖的检测采用罗氏CobasC501 全自动生化分析仪进行测定。

GCF 的采集：GCF 采集前先由口腔专科医生对受试者口腔情况进行检查并将指数牙测试的指标加以记录，测试的指标包括：菌斑指数，牙龈指数，出血指数，探诊深度，附着丧失。所有参与口腔体检的专科医生均做过标准一致性检验，Kappa值≥0.75。

所有组均选择第一恒磨牙或第二恒磨牙其中的一颗作为受试牙，且均在受试牙颊舌面的近中、中央和远中部位的牙周组织中进行采集GCF，故每个牙有6 个采集位点。采集前，将事先裁好的滤纸条六个一组放入无菌的EP 管中，电子天平称重、标记备用。受试者清水漱口，去除受试牙牙面菌斑，吹干受试牙的表面后，用无菌干棉球严格隔湿，将6 根滤纸条分别轻轻插入6 个采集位点的牙周袋内，停留1 分钟后取出，检查采集后的滤纸条，如滤纸条带血或被唾液污染者弃之不用，重新提取，取样合格的样本放入EP 管中。每个受试者共采集6 根滤纸条。将采集好的滤纸条电子天平称重，记录，计算出GCF 的重量，按照1mg/μl 换算成体积。然后迅速将滤纸条冻存在-80 度冰箱用做以后检测GCF 中的抵抗素水平。

人抵抗素的测定采用由深圳欣博盛生物科技有限公司生产的人抵抗素ELISA 试剂盒，操作步骤严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 进行统计学分析，变量的描述使用均数±标准差，不同组别的不同变量之间的比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD 法。血清抵抗素水平与GCF 抵抗素水平之间的相关性，二者与牙周临床指标之间的相关性均采用Spearmen 相关系数来描述。将所有受试者作为研究对象，以GCF 中抵抗素水平作为因变量，BMI，菌斑指数，牙龈指数，出血指数，探诊深度，附着丧失及空腹血糖作为自变量，运用了逐步回归法进行了多元线性回归分析。P＜0.05 认为差异显著。

2.结果

2.1 各组一般资料及各项指标的比较 三组的性别无显著差异(P＞0.05)，三组的BMI 无显著差异(P＞0.05)。

三组的血糖有显著差异(P＜0.001)，1 组的空腹血糖显著高于2 组、3 组(P 均＜0.01)，2 组、3 组无差异(P＞0.05)。

三组的牙周临床指标均有显著差异，其中，1 组、2 组的菌斑指数，牙龈指数，出血指数，探诊深度、附着丧失均显著高于3 组(P 均＜0.05)，1 组的附着丧失显著高于2 组(P＜0.05)。

三组的血清抵抗素水平有显著差异(P＜0.01),1 组血清中的抵抗素水平显著高于2 组、3 组血清中的抵抗素水平(P＜0.05,P＜0.01)，2 组、3 组无差异(P＞0.05)。三组的GCF 抵抗素水平也有显著差异(P＜0.001),1 组GCF 中的抵抗素水平显著高于2 组、3 组血清中的抵抗素水平(P＜0.01,P＜0.01)，2 组GCF 中的抵抗素水平显著高于3 组血清中的抵抗素水平(P＜0.05)(表1)。

表1 各组一般资料及各项指标的比较

2.2 血清、GCF 抵抗素水平与临床指标的相关性 将所有受试者一起分析，结果表明：血清、GCF抵抗素水平与BMI 均无相关性，但与空腹血糖均呈正相关(P 均＜0.01)。血清抵抗素水平与菌斑指数，牙龈指数，附着丧失均呈显著正相关(P 均＜0.01)。GCF 抵抗素水平与菌斑指数，牙龈指数，出血指数、附着丧失均呈显著正相关(P 均＜0.01)，与探诊深度也呈显著正相关(P＜0.05)(表2)。

2.3 血清、GCF 抵抗素水平的相关性 血清抵抗素水平与GCF 抵抗素水平呈显著的正相关r=0.377,P＜0.01(如图1)。

表2 血清、GCF抵抗素水平与临床指标的相关性

图1 血清、GCF 抵抗素水平的相关性

2.4 GCF 中抵抗素水平与各临床指标之间的多元线性回归分析 多元线性回归分析结果表明：空腹血糖、牙龈指数、菌斑指数对GCF 中抵抗素水平有显著影响(表3)。

表3 GCF中抵抗素水平与各临床指标之间的多元线性回归分析结果

3.讨论

本研究的数据显示：DMCP 患者血清、GCF中抵抗素水平最高，牙周状况最差；健康对照组的血清、GCF 中抵抗素水平最低，牙周状况最好；单纯CP 组牙周临床状况与血清、GCF 抵抗素水平均介于二者之间。相关性分析也表明，血清、GCF 中的抵抗素水平，均与多个牙周临床指标密切相关。这也与既往的研究结果是类似的[8，9]。

CP 患者血清、GCF 抵抗素水平升高主要有以下几个原因：首先，在牙周炎症的刺激下，血液中的单核细胞会向牙周组织中迁移并分化为巨噬细胞；单核细胞在向巨噬细胞分化过程中牙周病变部位抵抗素的表达相应会增加[10]。其次，牙周感染过程中，不仅慢性低剂量菌血症和内毒素血症会刺激外周血中的单核细胞释放抵抗素；牙周致病菌细胞壁表面的脂多糖也能刺激牙周局部组织的巨噬细胞分泌抵抗素增加[11]。再次，在牙周炎症发展的过程中，牙周病变部位会有IL-6,TNF-α 及IL-1β 等炎性因子的过量表达。这些炎性因子一方面可以加重牙周组织的破坏，另一方面，这些炎性因子也能上调抵抗素的表达[12]。总之，通过上述局部及系统的炎症反应，导致CP 患者血清、GCF 中的抵抗素水平要高于健康人。

牙周局部抵抗素表达的增加会导致破骨细胞分化，加速骨质的破坏[13]。抵抗素表达增加还会导致细胞间黏附分子表达的增加，从而加重了牙周局部的炎症反应[14]。牙周局部组织抵抗素表达的增加，反过来也会促进TNF-α,IL-6,IL-1β 的表达的增加，形成正反馈，从而加重牙周组织的损害[15]。因此，抵抗素的表达增加会加重牙周组织的损害程度。

针对DMCP 患者，一方面，此类患者受系统性疾病T2DM 的影响。研究表明，抵抗素在T2DM 的发生、发展过程中起着重要的作用，T2DM 患者血清抵抗素水平往往较非糖尿病人群高[16]。同时，还有文献表明：单纯T2DM 患者GCF 中的抵抗素水平也较健康人高[17]。因此，T2DM 疾病本身就会导致血清、GCF 的抵抗素水平升高；另一方面，此类患者又具备CP 患者的特点，如上所述，CP 也会导致血清、GCF 中抵抗素水平增加。在二者的叠加作用下，因而在三组中，DMCP 患者血清、GCF 中抵抗素水平最高，显著高于单纯的CP 患者及健康对照组。不仅如此，DMCP 患者在长期慢性高血糖的刺激下，体内糖基化终末产物(AGEs)水平升高。AGEs 可以抑制单核细胞，多形核白细胞的吞噬作用，使牙周致病菌更易繁殖；同时，巨噬细胞在AGEs 的刺激作用下，也会分泌更多的促炎因子，从而对牙周组织造成更大的破坏。因此，与单纯的CP 患者及健康人相比，DMCP 患者牙周状况最差。

本研究还发现，针对所有受试者，血清、GCF中的抵抗素水平与空腹血糖成正相关。这是因为：一方面，血清中的抵抗素可以降低肝脏以及肌肉组织对胰岛素的敏感性，血清抵抗素水平越高，机体的胰岛素敏感性越低，空腹血糖水平相对就越高；另一方面，有研究表明，针对DMCP 患者，牙周炎症程度与空腹血糖水平呈正相关[18]。在本研究中，多元线性回归分析也表明，GCF 中抵抗素水平既受牙周临床检查结果(牙龈指数、菌斑指数)的影响，也受空腹血糖的影响。这也表明了空腹血糖对GCF 中抵抗素水平有显著影响。。

另外，本研究还表明：血清抵抗素水平与GCF的抵抗素水平呈正相关。这是因为：GCF 是牙周组织的血清渗出物，因此GCF 的成分必然受到血清成分的影响；反之亦然，牙周炎在发生、发展过程中，牙周局部炎症介质的释放、吸收，也会导致相关的细胞因子在血液中呈升高的趋势。这与Swati 等人的研究结果是一致的[19]。

本研究初步探讨了抵抗素与糖尿病、慢性牙周炎之间的相关性。我们的研究表明:血清、GCF 中的抵抗素水平既受局部炎症状况的影响(如CP),又受系统性疾病(如T2DM)的影响，由于这两种炎症状态互相促进，因此，在治疗T2DM 患者时，要注意对牙周疾病的控制；同样，治疗牙周疾病时，也要注意对系统性疾病(如T2DM)的控制。