根尖周炎引起的牙源性上颌窦炎的治疗

王成龙 刘洪臣

牙源性上颌窦炎(Odontogenic Maxillary Sinusitis，OMS)是指与牙齿相关因素引起的上颌窦炎，Mehra 等[1]报道发病率占上颌窦炎的10%～12%。通常由于上颌牙齿感染、外伤、上颌骨病变、上颌骨手术及种植牙时上颌窦底黏膜被穿破诱发[2]。上颌牙齿根尖周炎是上颌牙齿最主要的感染因素，也是牙源性上颌窦炎的病因之一[3]。根尖周炎引起的牙源性上颌窦炎在临床上是一个难治性疾病，有可能导致牙齿丧失[4]。我们尝试通过完善的根管治疗术治疗牙源性上颌窦炎，希望能够保留更多的患牙。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料 2018 年8 月至10 月本院门诊收治患者，男性4 例，女性1 例，年龄45～72 岁，平均年龄63 岁，主诉均为后牙胀痛、咬合痛，牙位分布为24 一例，25 一例，16 两例，27 一例。临床检查发现患牙松动(-)，叩痛(++)，建议患牙根管治疗/根管再治疗。病例纳入标准：1、CBCT显示患牙根尖周骨质破坏，上颌窦底骨质菲薄，或者骨质破坏不完整，上颌窦底粘膜增生，上颌窦腔密度增高甚至液面形成；2、患者知情同意。病例排除标准：1、临床检查患牙隐裂、龋坏至根分叉穿通；2、CBCT 显示患牙根折根裂、严重的根分叉阴影、牙槽骨吸收1/2 以上；3、严重的全身疾病患者如心脏病、高血压、糖尿病等；4、严重的精神疾病患者以及其它不能配合治疗者。

1.2 主要材料和仪器 CBCT：芬兰，PROMAX3DMAX 锥形束计算机断层扫描系统，PROMAX Romexis 图像处理软件；根管长度测量仪：日本森田；根管治疗机：VDW 公司,德国；Protaper 机用镍钛锉：Densply 公司，美国；Ca(OH)2糊剂：上海第二医科大学张江生物材料公司。

1.3 方法 纳入研究的患牙治疗前常规拍摄根尖片和CBCT,去除牙冠充填物，寻找到根管口，根管再治疗患牙氯仿溶解牙胶尖，所有患牙疏通根管，根管长度测量仪确定根管长度，机扩至Protaper F2，大量双氧水冲洗根管，Ca(OH)2封药一周，试尖后，Ca(OH)2糊剂牙胶尖侧压充填根管，玻璃离子暂封，根尖片和CBCT 记录根管充填后情况，分别于根管再治疗后3 个月、6 个月和12 个月CBCT 检查根尖周和上颌窦的愈合情况。所有治疗均由作者一人完成。

2.结果

治疗前CBCT 显示患牙根尖周骨质破坏，上颌窦底骨质菲薄，或者骨质破坏不完整，上颌窦底粘膜增生，上颌窦腔密度增高。(典型病例1 具体见图1；典型病例2 具体见图2)。根管治疗/根管再治疗后胀痛、咬合痛症状消失，根管治疗/根管再治疗后3 个月和6 个月CBCT 显示根尖周、上颌窦底和上颌窦内变化不明显，12 个月CBCT 显示根尖周和上颌窦底骨质基本恢复，上颌窦腔密度增高影像基本消失(典型病例1 具体见图3)或者上颌窦腔密度增高影像范围减小。(典型病例2 具体见图4)。

图1 典型病例1,16 根尖周炎引起牙源性上颌窦炎治疗前CBCT 情况

图1 显示：16 根管治疗不完善，颊侧近远中根尖周骨质破坏至上颌窦底骨质菲薄似骨质不完整，上颌窦腔底部密度增高。

图2 典型病例2,24 根尖周炎引起牙源性上颌窦炎治疗前CBCT 情况

图2 显示：腭根超填、根尖周骨质破坏、上颌窦底壁骨质破坏、上颌窦腔底部密度增高。

图3 显示：根管冾填、颊侧近中根两根管，根尖周炎症基本愈合、上颌窦底壁骨质完整、上颌窦腔底部高密度影像基本消失。

图3 典型病例2，16 根尖周炎引起牙源性上颌窦炎治疗1 年后CBCT 情况

图4 显示：根管冾填、根尖周炎症基本愈合、上颌窦底壁骨质完整、上颌窦腔底部高密度影像范围减小。

图4 24 根尖周炎引起牙源性上颌窦炎治疗1 年后CBCT 情况

3.讨论

关于牙源性上颌窦炎的诊断，上颌牙齿疼痛是牙源性上颌窦炎就诊口腔科的最常见临床症状[5]，牙源性上颌窦炎临床上还可表现为头痛、上颌窦前壁压痛、鼻腔堵塞、鼻腔异味.后鼻流涕等。这些临床症状并非牙源性上颌窦炎所特有，与非牙源性上颌窦炎难以鉴别，在这些临床症状中牙源性上颌窦炎最独特的特征是单侧上颌窦受累[6]。影像学资料对诊断牙源性上颌窦炎非常重要。根尖片和全口曲面断层片提供的都是二维影像，在诊断牙源性上颌窦炎时具有很多不足，文献报道根尖片和全口曲面断层片漏诊了55%～86%的牙源性上颌窦炎[7,8]。CBCT(cone-beam computed tomography，锥形束计算机体层摄影术)等比例投射，精确度更高，空间分辨率高，比根尖片显示根尖炎症和牙周组织炎症更清晰[9,10]，还能清楚显示骨小梁以及上颌窦黏膜增厚及上颌窦腔密度增高[11,12]；通过矢状面、冠状面、水平横断面、曲面、3D 等任意方向重建图像，明确根尖周炎症和上颌窦底壁缺损的关系，是诊断牙源性上颌窦炎的金标准。因此，本研究的病例纳入标准主要以CBCT 的诊断为依据。由于牙源性上颌窦炎在临床症状和诊断金标准上的上述特点，治疗效果的判断也主要以CBCT 为依据，从口腔科的角度判断，上颌窦底骨质完整性的恢复是牙源性上颌窦炎治愈的最重要的标准，至于根尖周和上颌窦炎症的愈合是上颌窦底骨质完整性恢复的必然结果，根据我们的临床经验，有些病例上颌窦底粘膜增厚的恢复可能需要很长的时间。因此我们把上颌窦底骨质完整性的恢复作为牙源性上颌窦炎治愈的标准。

关于牙源性上颌窦炎的治疗，目前国际上还没有标准化的治疗方案，临床治疗通常是全身使用抗生素、病变牙齿牙科手术(包括根管治疗、根尖手术、拔牙)和上颌窦手术。牙科手术和上颌窦手术对于牙源性上颌窦炎都具有良好的治疗效果，但是牙科手术和上颌窦手术的先后顺序以及手术的时机都不确定[13,14]。对于根尖周炎引起的牙源性上颌窦炎，牙髓和根尖周的感染是确切的感染源，因此，首先必须去除牙髓和根尖周的感染[3]，去除牙髓和根尖周的感染包括根管治疗、根尖切除和拔牙[15]，如果根管治疗不成功就建议拔除患牙[4]。典型病例1 患者颊侧两根未行根管充填，腭侧根管充填不完善，颊侧近远中根尖周骨质破坏至上颌窦底骨质菲薄似骨质不完整，上颌窦腔底部密度增高；典型病例2 患者已行根管治疗和全冠修复，CBCT 显示患牙24 为单根双管，腭侧根管超填，根尖周骨质破坏，上颌窦底骨质破坏，骨质不完整，上颌窦腔底部密度增高。分析24 根尖周感染的来源，似乎只有腭侧根管超填这一条件，我们进一步分析CBCT资料，似乎腭侧根管超填是由于根尖周炎症造成根尖吸收继发的表现，由于没有既往的患者资料，所以这也只是推测而已。其余病例未行根管治疗或者根管治疗不完善。无论如何，消除根尖周的炎症是治疗的关键，对于典型病例2 来说，根管再治疗和根尖周手术(根尖切除术+根管倒充填)是我们面临的两个选择，我们首先尝试创伤比较小的根管再治疗。包括典型病例1 在内的其他病例，我们只能根管治疗/根管再治疗，根管治疗/根管再治疗后3 个月和6 个月复查，全部5 例患者已经没有临床症状，CBCT 显示根尖周和上颌窦变化不明显，但是也并没有恶化，一方面说明根尖周的炎症已经控制，没有进一步发展。如果发现根尖周或上颌窦炎症加重，或者根管再治疗后临床症状未消失或者减轻，说明根管再治疗不成功，就需要考虑根尖周手术治疗，甚至拔除患牙。另一方面也说明根尖周的感染还是比较严重的，根尖周骨质的修复还需要一定的时间。根管治疗/根管再治疗12 个月后复查，全部5 例患者CBCT 显示根尖周和上颌窦底壁骨质破坏基本完全修复，典型病例2 仅腭侧根尖周还有少量低密度区，这与腭侧根尖周骨质破坏更重，修复需要更长的时间也是相符的，典型病例2 上颌窦腔底部高密度影像范围减小，但是还没有完全消失，推测可能与上颌窦底骨质破坏比较严重有关。以典型病例1 为代表的其余病例上颌窦腔底部高密度影像基本消失，说明上颌窦炎症完全控制。典型病例1 根管治疗后CBCT 显示：颊侧近中根尖1/3 处为两根管，根管已经充填，说明我们的根管治疗还是比较彻底和完善的。

我们对典型病例2 治疗效果持续观察，最近复查了治疗后2 年的CBCT，显示上颌窦腔底部高密度影像仍然没有完全消失，并且范围似乎也没有减小(由于篇幅的关系没有提供治疗后2 年的图片，如果需要的话可以提供)。我们分析这种高密度影像应该是上颌窦底粘膜增生，并且进一步纤维化的结果[16]。选择典型病例2 的另一个意义在于：尽管影像学上显示根管治疗还算完善的病例，也可以不选择根尖周手术治疗，从而避免比较大的手术创伤，而选择根管再治疗，当然，根管再治疗在操作上必须严格规范，这是治疗成功的保障。

Legert KG 等[17]报道：根尖周炎症引起的上颌窦窦腔黏膜炎症的范围，一般仅局限于窦底.不会扩散至整个窦腔。我们研究的所有病例也都呈现了这一特征。至于牙源性上颌窦炎病变轻重的判断标准应该是根尖周和上颌窦底骨质破坏的程度和范围，以及上颌窦底骨质的完整性，而不是上颌窦窦腔黏膜炎症的范围，根尖周和上颌窦底骨质破坏的程度越高、范围越大，上颌窦底骨质越不完整，牙源性上颌窦炎病情越重，恢复也越漫长，而对于像典型病例1 那样虽然没有看到明显的上颌窦底骨质不完整，但是那种菲薄的骨质，并且窦腔底部的高密度影，说明根尖周的炎症已经透过骨质进入上颌窦，引起上颌窦炎症。

上颌后牙根尖周炎引起上颌窦炎的最直接的原因是上颌后牙的根尖距离上颌窦底壁的距离较近，导致上颌牙感染容易侵犯上颌窦，甚至有的上颌牙牙根和上颌窦底壁之间只有一层黏骨膜分隔[18]。研究报道[19]：根尖距离上颌窦底壁最近的是上颌第2磨牙，平均1.97mm，其次是第1 磨牙、第3 磨牙、第2 前磨牙、第1 前磨牙，尖牙的根尖、中切牙和侧切牙根尖离上颌窦较远；不规范的根管治疗操作激惹了上颌窦底壁根尖周的炎症，器械穿破上颌窦黏膜，根管清洗和扩大时坏死组织和病原菌及牙本质碎块进入窦腔，充填材料也可因过度充填进入腔内造成异物而引起感染，导致上颌窦炎症，有文献报道：根管充填材料进入上颌窦的发生率为22.27%[20]。这是上颌后牙根尖周炎引起上颌窦炎的第二常见病因；临床上发现即使患牙与上颌窦之间骨板很厚，窦腔黏膜也会受到根尖处炎症的刺激而出现水肿、炎性细胞浸润、纤维化、黏膜增生或者囊性变[17]，甚至有日本学者报道右上2 根尖周炎引起上颌窦炎，这可能是由于微生物及其代谢产物或分泌的毒素一方面提高侵袭性和软组织穿透能力，牙源性感染能通过牙根尖端的根尖孔侵犯到牙槽骨，另一方面通过根尖和窦腔黏膜相吻合的血管及淋巴管传播至上颌窦。总之，根尖周炎症是牙源性上颌窦炎的直接病因，临床上我们也发现拔除病变牙以后，由于根尖周炎症的病灶被去除，上颌窦炎症也随之消失。完善的根管治疗是保存患牙、治疗根尖周炎的有效方法，本研究的结果也证实通过根管治疗/根管再治疗完全能够治愈牙源性上颌窦炎，其中的关键是：根管预备要充分、不遗漏根管、根管充填要到位，不超不欠、根尖封闭要好。