截骨与非截骨THA治疗Crowe Ⅳ型DDH临床疗效的Meta分析

刘益宏 李杨洋 唐魁韩 卢小龙 孙 立

随着成人发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)持续加重，常规的保守治疗及保髋治疗通常无法达到良好的临床疗效，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)成为治疗方案的首选。面对Crowe Ⅳ型DDH，全髋关节置换需要处理的难题很多，如旋转中心上移、关节周围软组织严重挛缩、股骨近端畸形、神经血管短缩等[1,2]。

目前临床上对于THA治疗Crowe Ⅳ型DDH时，是否使用转子下截骨等截骨方式尚存在争议。部分研究者认为，通过有效的术前牵引和术中软组织的充分松解即可将股骨头复位于真性髋臼中[3，4]。此方法可以缩短手术时间，并且无需承担截骨所带来的风险，但容易出现术后Trendelenburg征持续存在、跛行、下肢神经症状等问题。也有研究者认为，截骨可以更好地恢复双下肢长度，且同时可以纠正股骨侧畸形，但可能出现截骨处骨折、延迟愈合甚至不愈合等并发症[5,6]。

近年来国内外发表了一些关于治疗Crowe Ⅳ型DDH的临床随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)，笔者拟通过纳入关于截骨和非截骨THA治疗Crowe Ⅳ型DDH临床疗效的RCT，运用Meta分析的方法评估两种治疗方式的临床效果。

资料与方法

1.纳入与排除标准:(1)研究类型:截骨与非截骨THA治疗Crowe Ⅳ型DDH的RCT，发表语言限制为中文和英文。(2)研究对象:明确诊断为单侧Crowe Ⅳ型DDH，患者年龄、性别、体重、基础疾病等差异无统计学意义。(3)干预措施:干预组实施THA时行术中截骨，包括转子下截骨、转子间截骨、股骨远端截骨等，对照组仅行THA治疗。(4)结局指标:①主要结局指标：Harris评分、跛行(或Trendelenburg征阳性)、下肢神经症状;②次要结局指标：下肢长度差异、手术时间、术中出血量及其他并发症。(5)排除标准:①文献非RCT；②治疗方式非THA；③患者诊断非单侧CroweⅣ型DDH；④原始文献相关数据缺失，无法合并分析。

2.文献检索:计算机检索以下数据库：中国知网、万方数据库、维普科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane等，文献检索时间从各数据库建库至2020年4月，文献语言限定为中文和英文。遇有文献相关信息不清楚时，与作者联系，尽可能获取全面信息。

3.研究选择与质量评价:由两名研究人员独立对检索到的文献进行筛选，按制定的纳入和排除标准，通过删除重复文献、浏览标题及摘要剔除不相关的文献后，再阅读全文根据PICOS原则筛选符合主题的文献。采用双人平行摘录方法来评价所有纳入研究的文献质量并提取相关数据，有争议时通过讨论来解决，若仍存在分歧，则征求第3位研究人员的意见。使用Cochrane系统改良后的Jadad量表进行文献质量评价，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。

4.统计学方法:使用RevMan5.3软件对提取的数据进行统计学处理完成Meta分析[7]。首先通过该软件检验纳入文献的异质性，当I2>50%或P<0.1时表示文献异质性较大，需通过分析异质性来源，逐一消除异质性后再次观察汇总结果，若仍不能得到可以接受的异质性，则使用随机效应模式合并效应量。反之，纳入文献无明显异质性，采用固定效应模式合并效应量。对于二分类变量使用相对危险度(relative risk,RR)及95%可信区间(confidence intervals,CI)合并效应量，计量资料使用均数差(mean difference，MD)及95% CI合并效应量，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.文献检索过程及文献情况:初步检索出1813篇文献，筛除400篇重复文献，排除综述、系统评价、会议论文119篇，通过阅读文献题目与摘要剔除1163篇，阅读全文后删除文献126篇，最后纳入5篇文献，共269例患者符合研究的纳入标准。纳入文献检索时间从各个文献库建库时间至2020年4月，纳入文献一般情况及偏倚风险评估详见图1～图3和表1。

图1 文献检索流程图

图2 纳入文献偏倚风险比例图

图3 纳入文献质量评级及风险评估图

表1 纳入文献一般情况

2.Harris评分:5篇文献均对比了截骨组与非截骨组治疗后的Harris评分，研究结果显示异质性可以接受(P=0.19，I2=34%)，采用固定效应模式合并计算效应量，结果显示两种治疗方式的术后Harris评分比较差异无统计学意义(MD=-0.92，95% CI：-1.97～0.12，P=0.08，图4)[8～12]。

图4 截骨组与非截骨组Harris评分

3.跛行(或Trendelenburg 征阳性)：3篇文献比较了截骨组和非截骨组术后跛行(或Trendelenburg 征阳性)的情况，研究结果显示异质性明显(P=0.00，I2=87%)，通过敏感度分析，排除Li(2017年)研究后结果显示异质性可以接受(P=0.41，I2=0)，采用固定效应模式合并计算效应量，结果显示截骨组在术后跛行(或Trendelenburg 征阳性)上较非截骨组明显减少，两者比较差异有统计学意义(RR=0.09，95% CI：0.01～0.62，P=0.02，图5、图6)[9,10,12]。

图5 截骨组与非截骨组术后跛行(或Trendelenburg 征阳性)情况的对比

图6 截骨组与非截骨组术后跛行(或Trendelenburg 征阳性)异质性的敏感度分析

4.下肢神经症状：4篇文献比较了截骨组与非截骨组术后出现下肢神经症状的情况，结果研究显示异质性可以接受(P=0.34，I2=11%)，采用固定效应模式合并计算效应量，结果显示两种治疗方式的术后出现下肢神经症状的情况比较，差异无统计学意义(MD=0.71，95% CI：0.23～2.18，P=0.00，图7)[8,9，11,12]。

图7 截骨组与非截骨组术后下肢神经症状

5.下肢长度差异：4篇文献比较了截骨组与非截骨组术后末次随访时的下肢长度差异情况，结果研究显示异质性明显(P=0.00，I2=93%)，通过敏感度分析后仍然不能得到可以接受的异质性，采用随机效应模式合并计算效应量，结果显示截骨组术后双下肢长度差异较非截骨组大，且差异有统计学意义(MD=0.51，95% CI：0.05～0.94，P=0.03，图8)[8～10,12]。

图8 截骨组与非截骨组术后下肢长度差异

6.手术时间：4篇文献比较了两种治疗方式的手术时间，研究结果显示异质性高(P=0.01，I2=73%)，通过敏感度分析，排除梅晓亮(2019年)研究后显示异质性可以接受(P=0.73，I2=0%)，提示截骨组手术时间明显长于非截骨组，两者之间比较差异有统计学意义(MD=12.38，95% CI：10.60～14.16，P=0.00，图9、图10)[8～10,12]。

图9 截骨组与非截骨组手术时间

图10 截骨组与非截骨组手术时间异质性的敏感度分析

7.术中出血量：4篇文章对比了截骨组与非截骨组的术中出血量，结果显示异质性可以接受(P=0.55，I2=0)，提示截骨组术中出血量明显高于非截骨组，两者之间比较差异有统计学意义(MD=154.47，95% CI：127.68～181.25，P=0.00，图11)[8～10,12]。

图11 截骨组与非截骨组术中出血量

8.其他并发症：5篇文献均比较了截骨组与非截骨组术后出现其他并发症的情况，结果显示异质性可以接受(P=0.65，I2=0)，提示截骨组术后出现其他并发症的情况明显高于非截骨组，且两者之间比较差异有统计学意义(MD=4.27，95% CI：1.79～10.23，P=0.00，图12)[8～12]。

图12 截骨组与非截骨组其他并发症

讨 论

Crowe Ⅳ型DDH治疗的主要难点在于下肢长度的恢复及避免神经血管的过度牵拉[13]。理论上跛行的改善与下肢长度差异的减少应呈正相关，但本研究结果与之相反，原因可能在于一方面非截骨组在进行髋关节的复位时往往需要进行大量的软组织松解，造成了一定的髋关节软组织失衡；另一方面Crowe Ⅳ型DDH的患者往往具有很长的患病周期，为了适应畸形的患侧髋关节，肢体已经进行了高度的代偿(如骨盆严重倾斜、健侧髋膝关节严重磨损等)，术后即使恢复了较为接近的下肢骨性长度，仍难以恢复正常的步态。

Harris评分作为本研究的主要评价指标之一，两组患者差异并无统计学意义，但纳入研究的文献仅评估了末次随访的Harris评分，并未分析多次随访的结果。而下肢神经症状作为另一主要评价指标，在两组患者中均表现为一过性症状，予以对症治疗后症状明显缓解且无后遗症残留。有研究提及截骨患者术后容易出现大腿及髋膝关节疼痛，但暂无明确证据显示其与截骨存在关联[10～12,14～16]。本研究将此种情况列入其他并发症，具体原因有待于进一步研究。

由于统计数据的不充分，部分评估数据无法进行Meta分析。有研究分析了两组患者术后膝关节外旋和外翻畸形角度，其中截骨组优于非截骨组[9]。Mei等[8]对比了两组患者的住院时长，非截骨组平均住院时长较截骨组明显缩短。本研究存在一定的不足，文献研究的分配方案隐藏及盲法存在较高风险、纳入样本量较少、随访时间较短、评价指标不足等都可能导致研究的偏倚风险增加。以上局限性尚需要开展更大样本量、高质量的随机对照试验来进一步完善。

综上所述，在THA治疗Crowe Ⅳ型DDH中，截骨与不截骨有着相近的临床疗效，术后Harris评分及双下肢神经症状差异无统计学意义。截骨能够更好地改善患者的跛行情况，而非截骨在改善下肢长度差异、缩短手术时间、减少术中出血量以及降低术后并发症等方面优于截骨。因此，根据本次Meta分析，笔者认为截骨与不截骨均能取得良好的临床疗效，术者可以根据患者情况个体化地选择手术方式。