肾移植受者术后感染的回顾性研究

贺雪梅，储爱琴，王玉，张海玲，张言武，司圣波

[1.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院),a 护理部，b 门诊部，合肥 230001；2.安徽医科大学第二附属医院质量管理办公室]

肾移植是目前终末期肾病最理想的治疗方式。据我国肾移植大数据显示[1]，截至2018年我国肾移植数已超过15万例。由于术后需终身服用免疫抑制剂，且随着机会致病菌的增加，肾移植受者术后更易诱发各种感染。研究显示肾移植术后感染发生率为36%～80%[2]。感染被认为是造成移植术后受者死亡的第二大常见原因[3]。目前不同的学者因研究地域、个体、时间以及感染种类等方面的不同使得其对肾移植术后感染特点及其危险因素的预测不尽相同。为进一步了解肾移植受者术后感染类型、部位、病原菌分布特点以及感染相关危险因素，本研究通过对某三甲医院315例肾移植受者临床病例资料进行回顾性研究，以期为医务人员制定降低肾移植术后感染相关措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2019年8月于某三级甲等医院成功进行同种异体肾移植手术的315例受者的临床病例资料。315例肾移植受者中，其中男性231例(73.33%)，女性84例(26.67%);年龄(38.0±10.7)岁;亲属活体肾移植者283例(89.84%)，尸体肾移植者32例(10.16%)，术后住院日(14.81±6.28)d;既往有糖尿病史14例(4.44%)，吸烟史5例(1.59%)。术后出现急性排斥反应9例(2.86%)，术后预防性应用更昔洛韦247例(78.41%)，预防性应用复方磺胺甲唑236例(74.92%)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁的肾移植受者；②术前无明确诊断存在各部位感染或疑似感染的受者；③病例资料完整者。排除标准：①经历2次及以上肾移植者；②接受两种及以上器官联合移植者。

1.3 诊断标准 本研究中术后感染根据《医院感染诊断标准(试行)》[4]，由肾移植手术医生根据患者临床症状、体征、实验室及影像学检查明确诊断为医院感染或社区感染。下列情况不属于本研究的术后感染：①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；②患者原有的慢性感染在医院内急性发作；③由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。

1.4 方法 本研究通过医院病历信息管理系统调取符合纳入标准的肾移植受者的病历资料，采用研究者通过文献查询与专家会议自行设计的调查表进行资料收集，主要包括一般资料(姓名、性别、年龄、住院时间、出院时间、移植肾来源、既往糖尿病史及吸烟史等)、手术资料(手术日期、手术类型以及术后预防性使用抗菌药物及抗病毒药物情况)以及术后感染情况(感染的症状、时间、部位以及病原体诊断情况等)。

1.5 观察指标 ①肾移植受者术后感染发生率，术后感染发生率(%)=术后发生感染的人数/同期手术患者例数；②肾移植受者术后感染的病原菌分布特点；③根据术后是否感染将315例研究对象进行分组，对比感染组和非感染组可能影响因素的差异；④分析肾移植受者术后感染的相关危险因素。

1.6 用药指征及方法 肾移植患者术后口服更昔洛韦4个月预防CMV，1天3次，1次4片。术后复方磺胺甲唑口服9个月预防卡式肺孢子虫，1天2次，1次1片，逐渐减量至隔日1片。

2 结果

2.1 肾移植受者术后感染发生率 315例肾移植受者中有144例发生术后感染，感染发生率45.71%。术后半年内发生感染58例(40.28%)，术后半年至一年内发生感染共32例(22.22%)，术后一年以上发生41例(28.48%)，13例患者感染时间无法确定(9.03%)。感染部位主要为肺部(79例,54.48%)、腹腔(19例,13.10%)、术后伤口(14例,9.66%)、泌尿系统(4例,2.76%)、呼吸道(3例,2.07%)和其他(26例,17.93%)；其中1例患者发生2个部位感染。

2.2 肾移植受者术后感染病原菌分布特点 144例术后感染者中，共检出65株致病菌，包括细菌(屎肠球菌、艰难梭菌、结合杆菌及鲍曼不动杆菌)、真菌(卡式肺孢子菌、曲霉菌)和病毒(巨细胞病毒、EB病毒、带状疱疹病毒及微小病毒)。其中，细菌感染共27例(41.53%)，以屎肠球菌感染为主(12例,44.44%)；真菌感染21例(32.31%)，以卡式肺孢子菌为主(14例,66.67%)；病毒感染共15例(23.08%)，以巨细胞病毒感染多见(6例,40.00%)；其他不确定病原菌2例(3.08%)。

2.3 肾移植受者术后感染相关因素分析 以研究对象是否发生肾移植术后感染为因变量，单因素分析结果显示，肾移植受者发生术后感染与住院时间、术后预防性应用更昔洛韦以及复方磺胺甲唑有关(P<0.05)。见表1。

表1 肾移植受者术后感染的单因素分析

2.4 术后感染相关因素的logistic回归分析 以肾移植受者是否发生术后感染作为因变量(感染=1，未感染=0)，将单因素分析中P<0.05的变量作为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示：住院时间是肾移植术后感染的危险因素，术后预防性应用更昔洛韦或复方磺胺甲唑是肾移植受者术后感染的保护因素，差异有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表2 肾移植受者术后感染的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 肾移植受者术后感染发生率 感染性疾病是肾移植受者术后最主要和最危险的并发症之一，是造成受者死亡的主要原因。本研究结果显示315例受者中有144例(45.71%)受者发生不同程度的术后感染，与胡凤侠[5]报道的同类病例感染发生率44.6%相近，但高于谈宜斌等[6]的17.10%。本研究结果也显示肾移植术后感染多发生于术后一年内(62.50%)，且半年内高发(40.28%)。来自西方国家移植中心的统计结果表明，肾移植术后第一年有75%左右的受者会经历各种不同程度的感染[7]。由于肾移植受者术前处于终末期肾病时经历了不同时间及不同方式的透析治疗，其体质虚弱，营养不良，加上术后免疫抑制剂的使用及各种辅助治疗手段，使在其恢复过程中极易发生各种感染性疾病。

3.2 肾移植术后感染以肺部感染为主 由于肺脏特殊的解剖学特点，感染最易累及呼吸系统，肺部感染在肾移植术后感染性疾病中最常见。本研究中肺部感染例数占总感染例数的54.48%，且主要以卡式肺孢子菌感染为主。卡式肺孢子菌肺炎是造成免疫力降低的个体发病和死亡的主要原因,尤其是艾滋病患者和实体器官移植受者[8]。肾移植术后受者肺部感染起病隐匿，临床症状及体征不典型，实验室化验或者影像学检查在感染初期无明显特异性，而一旦发生肺部感染，多数患者病情进展迅速，病变特点复杂，易并发重症肺炎，能在短时间内进展为急性呼吸窘迫综合征，甚至死亡，严重威胁患者生命。肾移植术后肺部感染成了严重困扰着医护人员的难题。因此，如何科学系统地预测肺部感染的发生是临床医护人员面临的巨大挑战。

3.3 肾移植术后感染的相关因素分析 本研究单因素分析肾移植受者发生术后感染与术后住院时间、术后预防性应用更昔洛韦及复方磺胺甲唑差异具有统计学意义，可能与移植术后感染有关。但也有一些因素如患者年龄、性别、肾源及糖尿病史等经单因素分析后无统计学意义，可能与样本量偏倚及纳入排除标准不同有关。

logistic回归分析结果显示术后预防性应用更昔洛韦与复方磺胺甲唑是术后感染的保护性因素。更昔洛韦是核昔类抗病毒药，被临床用于抗巨细胞病毒感染治疗的临床一线药物[9]。复方磺胺甲唑又称甲氧磺胺嘧啶-磺胺甲基异唑，作用于叶酸的合成，可阻断细菌叶酸代谢，对肺炎链球菌、变形杆菌以及卡式肺孢子菌有较好的预防作用[10-12]。现部分学者主张在肾移植术前予抗细菌、病毒、真菌、卡氏肺孢子虫等治疗有助于减少术后肺部感染发生[13]。然而，术后住院时间作为术后感染的危险因素表明患者住院时间越长，术后感染发生率可能就越高。其他类似研究显示住院时间大于30 d的受者易发生感染[5]，时间跨度的不一致可能与研究均为单中心调查有关，但也同样提示我们对于术后住院时间较长的患者应该加强医院感染预防措施的执行力度，减少感染的发生。

3.4 局限性及启示 首先，本研究样本来源于一所三甲医院的肾移植受者的临床资料，可能因样本量使研究结果存在偏倚，有待进一步扩大样本量预测肾移植术后感染的危险因素。其次是本研究为回顾性研究，时间跨度较大，且病例资料提供受者疾病及治疗信息具有有限性，今后应采用前瞻性研究进一步验证。此外，本研究肺部感染受者的增加给我们提示，如何科学系统且有效地预测肾移植术后感染是目前医务人员亟需解决的关键问题。

4 小结

本研究通过单中心的回顾性分析肾移植受者术后感染的现状及其危险因素，研究发现肾移植受者术后感染率为45.71%，感染部位以肺部感染为主，常见的致病菌为肺卡式肺孢子菌，并通过logistic回归分析发现术后预防性使用更昔洛韦或复方磺胺甲唑是术后感染的保护因素，术后住院时间超过15 d为术后感染的危险因素。临床医务人员应针对性地对肾移植受者术后采取预防感染的措施，改善患者预后。