血液透析患者动静脉内瘘晚期失功影响因素及其预测效能

马鹏跃，吴永东，，黄凤璋，刘日光，秦曙光，梁鸣

1华南理工大学医学院，广州510006；2华南理工大学附属第二医院

近年来，终末期肾脏病的发病率日益增加，常见的病因有肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、遗传性肾病、肾血管疾病等［1］。发达国家以糖尿病肾病为第一高发因素，中国住院患者，糖尿病肾病的比例已超过了慢性肾小球肾炎，跃居成为终末期肾脏病的首位病因［2］。动静脉内瘘（AVF）感染率、并发症发生率及治疗成本较低，成为国内外血液透析患者血管通路的首选［3-4］。研究统计，AVF的通畅率3个月为90.5%，1年降低为60%，2年仅为51%［5-8］。AVF晚期失功阻碍了血液透析的进程，导致透析患者中心静脉导管使用率、住院率及病死率的增加。由于目前尚无有效预防内瘘狭窄的治疗手段，寻找可能的促进内瘘增生狭窄的因素尤为重要。本研究分析了血液透析患者AVF晚期失功的影响因素，并探讨吸烟史、糖化血红蛋白、纤维蛋白原对其通畅率的预测效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取血液透析患者317例。纳入标准：①首次以AVF作为血管通路选择；②年龄≥18岁；③血液透析治疗每周进行2～3次。排除标准：①外院行AVF手术、接受多次AVF手术、肾移植手术病例；②3个月内失功；③病例描述不清或人工血管建立AVF；④随访期间失访的患者。本研究获得本院医学伦理委员会通过。

1.2 资料收集 收集患者基本资料，包括年龄、性别、AVF位置、是否合并糖尿病、高血压、脑卒中、吸烟史等病史。临床生化指标包括收缩压、舒张压、白细胞数、血红蛋白、血小板、糖化血红蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、血钙、血磷、血镁、甲状旁腺素、铁蛋白、叶酸、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸、纤维蛋白原。

1.3 随访方法 经过医院病例系统、电话随访等形式，记录患者的人口统计学指标、临床生化指标及AVF的长期使用情况，AVF晚期失功定义为自AVF建立＞3月后出现功能障碍，主要表现为血流量＜200 mL/min，不能满足透析处方所需血流量；穿刺困难，透析充分性下降；以及内瘘出现异常体征［3］。随访终点为AVF失功或通畅，直至2020年6月。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Cox多因素回归分析法分析血液透析患者AVF晚期失功的影响因素；Kaplan-Meier生存曲线分析并绘制生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析患者AVF晚期失功的影响因素分析结果 失功组男97例，女82例，年龄（60.08±13.69）岁，AVF位于左前臂164例（91.6%）、右前臂15例（8.4%），有糖尿病史98例（54.7%）、高血压史160例（89.4%）、脑卒中史14例（7.8%）、吸烟史58例（32.4%），收缩压（148.75±21.43）mmHg，舒张压（80.40±11.45）mmHg，白细胞数（7.49±2.93）×109/L，血 红 蛋 白（94.11±23.77）g/L，血 小 板（203.49±77.87）×109/L，糖化血红蛋白（6.14±1.46）%，白蛋白（33.48±4.98）g/L，总胆固醇（4.41±1.23）mmol/L，甘油三酯（1.65±1.13）mmol/L，低密度脂蛋白（2.23±0.77）mmol/L，高密度脂蛋白（1.06±0.35）mmol/L，尿酸（431.12±132.18）µmol/L，血钙（2.10±0.22）mmol/L，血磷（1.80±0.60）mmol/L，血镁（0.96±0.16）mmol/L，甲状旁腺素（295.77±259.50）pg/L，铁蛋白（560.65±468.47）ng/mL，叶酸（33.09±19.97）pmol/L，hs-CRP（20.66±31.70）mg/L，同型半胱氨酸（23.71±10.70）µmol/L，纤维蛋白原（4.73±2.83）g/L；通畅组男84例，女54例，年龄（57.46±13.78）岁，AVF位 于 左 前 臂132例（95.7%）、右前臂5例（4.3%），有糖尿病史58例（42.0%）、高血压史124例（89.9%）、脑卒中史9例（6.5%）、吸烟史23例（16.2%），收缩压（144.86±17.60）mmHg，舒张压（79.50±9.95）mmHg，白细胞数（7.24±2.30）×109/L，血红蛋白（85.28±17.19）g/L，血小板（213.20±78.76）×109/L，糖化血红蛋白（5.54±0.97）%，白蛋白（33.55±4.80）g/L，总胆固醇（4.50±1.22）mmol/L，甘油三酯（1.61±1.11）mmol/L，低密度脂蛋白（2.27±0.76）mmol/L，高密度脂蛋白（1.11±0.42）mmol/L，尿酸（435.85±145.89）µmol/L，血钙（2.07±0.23）mmol/L，血磷（1.82±0.61）mmol/L，血镁（0.91±0.17）mmol/L，甲状旁腺素（268.65±232.99）pg/L，铁蛋白（519.43±559.12）ng/mL，叶酸（33.11±26.70）pmol/L，hs-CRP（11.09±11.47）mg/L，同型半胱氨酸（24.81±12.63）µmol/L，纤维蛋白原（4.07±1.18）g/L，两组糖尿病史、吸烟史、血红蛋白、糖化血红蛋白、血镁、hs-CRP、纤维蛋白原比较，P均＜0.05。将具有统计学差异的变量，包括糖尿病病史、吸烟史、血红蛋白、糖化血红蛋白、血镁、hs-CRP、纤维蛋白原为自变量，以是否发生AVF失功为因变量，进行多因素Cox回归分析，连续变量以中位数为界转化为二分类变量，COX回归分析结果如 表1所 示，吸 烟 史（95%CI=0.454～0.869，P=0.005）与 糖 化 血 红 蛋 白≥7%（95%CI=1.054～2.414，P=0.027）是AVF晚期失功的独立影响因素。根据有无糖尿病进行亚组分析，发现吸烟史和纤维蛋白原与糖尿病肾病患者AVF晚期失功明显相关（χ2/t值分别为4.170和2.615，P值分别为0.02和0.03）。

表1 血液透析患者AVF晚期失功多因素Cox回归分析结果

2.2 吸烟史、纤维蛋白原预测血液透析患者AVF通畅率的效能 吸烟者AVF通畅率明显低于非吸烟者（χ2=7.639，P=0.005）；糖化血红蛋白＞7%的血液透析患者AVF通畅率明显低于正常糖化血红蛋白的患者（χ2=5.343，P=0.027）；在糖尿病肾病亚组分析中，纤维蛋白原≥4 g/L的AVF患者长期通畅率明显下降（χ2=4.618，P=0.03）。详见图1～3。

3 讨论

终末期肾脏病是各种肾脏疾病引起的肾脏功能衰退的终末阶段，全球患病率逐年升高，常见的肾脏替代治疗方式包括血液透析、腹膜透析及肾移植，血液透析是最常见的肾脏替代治疗方式，在众多中血液透析治疗模式中，AVF是目前国内外指南上首选的长期性血管通路，在临床上得到了广泛应用［9-10］。然而在临床实践中发现，AVF自建立1年后通畅率显著下降，本研究中AVF术后第1年、第2年的通畅率分别为64.12%、54.75%，与多项研究基本一致［7，11］。AVF晚期失功是造成血液透析不充分的最常见因素，直接增加了患者的住院和医疗费用，明显降低透析效率，同样增加病死率［6］，面对这一现状，目前临床上有效的预测及防治手段还非常有限，维持血管通路的通畅性仍然是一个严峻的挑战。较早识别AVF晚期失功的影响因素，并对影响因素进行及时干预，对延长AVF长期通畅率具有重要意义。本研究的目标是讨论影响血液透析患者AVF晚期失功的影响因素，以期对AVF失功的临床干预有所指导。

图1 吸烟预测血液透析患者AVF通畅率的生存曲线

图2 糖化血红蛋白预测血液透析患者AVF通畅率的生存曲线

图3 纤维蛋白原预测血液透析患者AVF通畅率的生存曲线

吸烟对血管疾病和动脉硬化的影响已经被证实，长期吸烟可能会损害血管内皮细胞的抗凝性能，降低其纤溶活性，而这些影响的直接后果是可能会增加血栓形成的风险［12-13］。此外越来越多的证据表明，吸烟可能调节内皮依赖性血管舒张，引起一氧化氮合成和释放的显著变化，不仅能增加血管平滑肌细胞的收缩，还能造成其增殖和迁移增多，最终导致AVF血管狭窄失功，且多项研究也报道吸烟与AVF血栓形成直接相关［14-15］。本研究多因素分析以及Kaplan-Meier生存曲线均提示吸烟患者AVF通畅率明显低于非吸烟患者。我们应告知患者吸烟危害，提高患者戒烟意识，加强患者戒烟管理。本研究中还发现，在糖尿病亚组中，纤维蛋白原水平和AVF预后相关，是糖尿病患者AVF晚期失功的独立危险因素，而在非糖尿病亚组中，纤维蛋白原与AVF通畅率无统计学差异，这与KAYGIN等的研究结果相符［16］。纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，纤维蛋白原水平可反应机体凝血机能状态，其水平升高会导致血液凝固、血小板聚集和血管壁的改变，糖尿病患者促使AVF血管闭塞的发生风险增加［17］。虽然有证据表明在糖尿病患者中存在血栓和低纤溶状态，但其机制尚未完全了解［18］。糖尿病患者中的C3补体高水平与凝血和血栓形成途径相互作用，不利于纤维蛋白原溶解，这可能是糖尿病患者血栓性疾病溶解的一种新机制，提供一个新的治疗靶点［19］。同时，近年来的研究报道也指出，血管闭塞性疾病的的严重程度增加与纤维蛋白原负荷升高相关，是此类疾病的有效诊断指标［20］。降低纤维蛋白原可通过减轻体质量、长期锻炼、戒烟等方法实现，目前还没有发现有特异性地影响纤维蛋白原水平的药物［21］。因此，监测纤维蛋白原水平，对预测糖尿病患者AVF失功程度，以及预防AVF失功的有重要意义。

此外本研究中失功组糖化血红蛋白水平明显增高，是AVF晚期失功的独立危险因素。Kaplan-Meier生存分析显示，糖化血红蛋白＞7%的患者AVF通畅率明显低于正常糖化血红蛋白的血液透析患者。糖化血红蛋白反应患者长期的血糖控制水平，水平高的患者，机体长期处于高糖状态，加重机体微血管病变，同时增加死亡风险［22］。研究表明，高水平的糖化血红蛋白可能导致内皮细胞功能障碍、大小动脉结构改变、组织低灌注和缺氧。在糖化血红蛋白升高的血液透析患者中，AVF瘘管的外周动脉结构改变表现为血管舒张功能受损［23］。此外，研究［24-25］发现，糖化血红蛋白能够预测非糖尿病患者的心血管风险，这与本研究结果一致，在非糖尿病的亚组分析中，糖化血红蛋白与AVF晚期失功明显相关。因此，我们认为糖化血红蛋白评估的血糖控制不良可能是AVF失功的重要因素，终末期肾脏病患者应加强日常自我血糖管制，监测糖化血红蛋白，以期延长AVF通畅时间。

总之，血液透析患者AVF晚期失功的影响因素是吸烟史、糖化血红蛋白，糖尿病血液透析患者AVF晚期失功的影响因素是吸烟史和纤维蛋白原；吸烟史、糖化血红蛋白＞7%对血液透析患者AVF通畅率有良好的预测效能，纤维蛋白原＞4 g/L对糖尿病血液透析患者AVF通畅率有良好的预测效能。