胃蛋白酶原、胃泌素-17和幽门螺杆菌IgG抗体对胃癌筛查的价值探讨

余海涛，李涛，徐元宏，陈正徐，胡召锁

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居第4位。我国胃癌总体发病率和死亡率分别为30%和21.48%。2018年《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》指出，首先应以流行病学调查确定“胃癌筛查目标人群”，进而进行胃蛋白酶酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶酶原Ⅰ/胃蛋白酶酶原Ⅱ(PGⅠ/PGⅡ，即PGR)、胃泌素-17(G-17)、幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)抗体IgG的检测，最后系统评分、内镜检查与随访指导建议[1-2]。胃癌高、中、低发地区分布的不同，紧密影响着患者PGⅠ、PGR、G-17水平及H.pylori感染率分布差异[3]。

PGⅠ和PGⅡ是胃蛋白酶原(PG)的两个亚群，属于胃蛋白酶前体，胃黏膜萎缩程度可以通过血清PGⅠ和PGⅡ水平间接反映；G-17为胃黏膜细胞所分泌，是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，通过血清检测G-17水平可反映胃内酸度和胃窦G细胞数量，进一步可提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖[4-5]。本次研究选取来合肥市第二人民医院治疗的4组患者及来院体检的健康体检者作为研究对象，测定5组血清PGⅠ、PGR、G-17水平及H.pylori感染情况，探讨血清PGⅠ、PGR、G-17水平及H.pylori感染对胃癌的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性研究2018年1月至2019年3月安徽医科大学附属合肥医院(合肥市第二人民医院)消化科，慢性萎缩性胃炎患者32例(男18例，女14例)，胃溃疡患者35例(男22例，女13例)，胃息肉患者72例(男32例，女40例)，胃癌患者60例(男33例，女27例)作为实验组，健康体检者72例(男39例，女33例)作为对照组。所选的临床资料都经合肥市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：所有纳入研究对象都已经签订知情同意书，年龄限制55～85岁，以胃镜检查及胃组织病理组织学结果为依据，纳入相应的疾病组。

排除标准：①糖脂代谢异常者；②自身免疫性疾病；③其他部位肿瘤患者；④心、肝、肾、肺等重大器官疾病；⑤体质量指数(BMI)不在正常范围内；⑥临床资料不全者。

1.3 检测方法

PGⅠ、PGⅡ、G-17水平测定：所有受试者于清晨抽取空腹静脉血3 mL，分离血清后采用化学发光免疫分析(CLIA)方法测定血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，所需的人胃蛋白酶原测定试剂盒由芬兰Biohit公司提供；计算PGⅠ/PGⅡ得到PGR。

H.pyloriIgG抗体检测：采用免疫印迹分析法检测血清中的幽门螺杆菌抗体H.pyloriIgG抗体检测试剂盒由深圳伯劳特生物制品公司提供。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

5组研究对象的年龄、性别、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。一般资料见表1。

2.2 各组PGⅠ、PGR与G-17水平比较

慢性萎缩性胃炎组、胃癌组血清PGⅠ水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；慢性萎缩性胃炎组、胃癌组血清PGR水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；胃癌组血清G-17水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)其他组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 5组一般资料比较

表2 各组PGⅠ、PGR与G-17水平比较 [M(Q1,Q3)]

2.3 各组H.pylori IgG抗体阳性率比较

慢性萎缩性胃炎组、胃癌组H.pyloriIgG抗体阳性率显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，其他组与对照组无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组H.pylori抗体IgG阳性率比较 [n(%)]

2.4 PGⅠ、PGR和G-17水平单项及联合检测诊断胃癌的ROC曲线分析

单独检测时，PGⅠ、PGR和G-17水平曲线下面积(AUC)为0.924、0.754、0.801。三项联合的综合预测曲线下面积AUC为0.948，各指标单独检测诊断胃癌的ROC曲线见图1和图2。 三项指标联合检测诊断胃癌的ROC曲线见图3。PGⅠ、PGR和G-17水平单项检测的的敏感性分别为86.1%、72.9%和64.3%，特异性分别为82.1%、64.3%和88.9%；综合预测模型的敏感性和特异性为94.4%和 87.5%。

图1 PGⅠ、PGR曲线图

2.5 PGⅠ、PGR和G-17水平对胃癌诊断效能评价

以胃癌组与对照组为因变量，PGⅠ、PGR和G-17水平测定结果为自变量，建立Logistic回归模型，获得胃癌诊断概率预测模型P=1/[1+exp(0.152-0.035 PGⅠ-0.006 PGR+0.021 G-17)]，该模型经过似然比检验，此回归模型具有统计学意义。以预测变量为检验变量，诊断结果为状态变量，做PGⅠ、PGR和G-17三者联合的ROC曲线分析，其AUC为0.948，高于任何单独检测的AUC，差异具有统计学意义。通过ROC曲线分析确定最佳cut-off值，并计算对应检测项目的敏感度，特异度，具体数据见表4。从表4中可以看出，利用回归分析得出的预测模型的敏感度和特异度都可以达到70 % 以上，阳性预测值与阴性预测值也相对较高，说明该预测模型具有较好的诊断效能。

图2 G-17 曲线图

图3 联合诊断曲线图

表4 PGⅠ、PGR与G-17水平联合检测诊断胃癌的ROC参数比较

3 讨论

胃癌主要是由癌前病变发展而来的。癌前病变的发生可能与引起胃癌的致病因素有关，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉和胃溃疡等均是早期胃癌的高发疾病，如果这些疾病得不到有效地治疗，最终可能发展为胃癌[6]。因此，及早诊断、对症治疗和按期随访癌前病变对胃癌的预防和治疗具有重要意义。此外研究发现PGⅠ、PGR和G-17同样具有诊断价值，PG预测胃黏膜异型增生和胃癌的灵敏度和特异性较低，G-17与胃癌的研究结论仍不一致，但与胃非贲门癌显著正相关，可见单一肿瘤标志物难以准确反映胃癌的诊断以及复杂性。本研究中，在慢性萎缩性胃炎组和胃癌组，胃黏膜组织发生不可逆的损伤，胃黏膜细胞发生病理改变，导致胃主细胞相应减少，随之PGⅠ和PGR水平也会降低。因此采用联合检测将是提高胃癌标志物诊断价值的有效方法[7-8]。

当胃黏膜不同腺体和细胞数量及其分泌功能等发生变化时，PG分泌量会随之相应的变化，致使PG血清含量同步变化。PGⅠ血清含量下降时，则与胃黏膜发生萎缩紧密相关。实际检测中由于PGⅡ的分泌细胞分布广泛，胃部的变化影响甚微，因此PGR(PGⅠ/PGⅡ)可以作为胃癌前兆的亚临床指标，比值PGR越低其发病率越高[9]。本研究显示PGⅠ与PGR的AUC为0.924、0.754，敏感性分别为86.1%、83.3%，特异性分别为85.7%、64.3%；正常组PGⅠ最高，随着病情的加重PGⅠ逐渐降低，ROC曲线显示其敏感性大于70%，因此单项检测中PGⅠ对胃癌诊断率较高，其次是PGR，与相关研究一致[10]。

有研究验证显示，G-17能够促进正常胃肠道黏膜生长，同时对癌细胞生长以及细胞的恶化转化存在一定作用和影响，因此，学者们认为是进行胃癌发病机制研究的重要生物分子[11-13]。本研究ROC显示，G-17水平AUC为0.801，敏感性为64.3%，特异性为88.9%；由于敏感性较低，因此存在一定的偏倚，不能单独作为诊断标准，需要大数据研究，与相关研究一致[14]。其次发现H.pylori阴性组胃窦的G-17水平高于胃体和近端胃，然而进展期胃癌组G-17水平显著高于早期胃癌组[15]。与此同时G-17水平在对照组、萎缩性胃炎组以及胃癌组中也逐步增加，可以说G-17水平可以在一定意义上反映疾病的程度和进展度[16]。

联合检测方面，经逐步Logistic回归分析PGⅡ被剔除(P=0.522)，说明单独检测PGⅡ对判断良恶性胃病的意义不大,可能与分泌PG细胞分布广泛有关。PGⅠ、G-17及PGR联合检测的敏感度明显高于单独检测[17]。3项指标联合诊断胃癌的ROC的AUC=0.948>0.9，说明诊断值较高。联合检测时敏感度高达94.4%，特异性为87.5%。但3项指标联合诊断胃癌的ROC的AUC并无差异性，与个别研究存在差异[18]。然而，本次实验的不足之处在于病例数量相对较少，导致结果存在一定的差异或阴性预测值偏高。因此临床应进一步扩大样本量加以研究，以获得更加准确客观的诊断界值，从而能有效降低胃癌的发生率和死亡率。

本研究是采用免疫印迹法检测血清中的H.pylori抗体IgG，H.pylori释放的毒素可引起机体的炎症反应，并释放炎症因子破坏组织细胞；其细胞壁也可以作为抗原，可诱导机体的免疫应答反应，这些致病因子的长期存在就引起慢性胃黏膜炎症，以及伴肠化和萎缩性病变等最终可致癌变[19-22]。有学者通过体外实验证实，H.pylori长期感染会使胃黏膜上皮细胞发生凋亡[23]。这种细胞凋亡过程会产生两种作用：细胞毒效应和清除损伤细胞的保护作用，而细胞凋亡的速度和胃上皮细胞增生和胃萎缩程度有关，随着凋亡的速度加快，胃上皮细胞趋向于异型增生再加上胃萎缩的发生发展最终诱发细胞癌变[24-25]。