放大胃镜对早期胃癌ESD术后溃疡愈合的临床价值分析

熊轩轩，王刚

早期胃癌是指浸润黏膜层及黏膜下层不论面积和有无局部淋巴结转移的胃癌，最早于1962年由日本消化内镜学会提出[1]。早期胃癌的首选疗法是外科手术，因为外科手术能够根治浸润黏膜下层及下方的胃癌。外科手术在治疗早期胃癌时的不足之处有两个方面：一方面，术后患者会有不同程度的病死率及术后并发症，包括术部感染、出血和营养紊乱等状况[2-3]；另一方面，外科疗法给患者带来的经济成本比较高。

随着医疗科技的进步，内镜黏膜下剥离术(ESD)的技术发展已经成为近年来治疗早期胃癌的主要疗法[4-5]。该疗法是一种无淋巴结转移危险的早期胃癌内镜下切除技术。根据近些年的研究表明，ESD 作为早期胃癌的一种安全的治疗方案，其优势在于较低概率的并发症和死亡率，住院时间较短[6]和经济负担较低，而且术后5年生存率与手术疗法并无差异[7-9]。与此同时，很多研究者也发现，ESD术后有着多种并发症，其中由ESD治疗所致的溃疡大于内镜下黏膜剥离切除术(EMR)治疗所致的溃疡，手术过程中出血的概率也会高于EMR[10]。

目前国内外有关溃疡愈合质量的资料不是很完善，放大内镜有放大数十倍功能的高分辨率，能够对消化道细微结构进行观察，从而可以提高对病变程度的认识及愈后做出正确的判断。本研究回顾性分析了对收集的68例已经进行ESD术的早期胃癌患者的溃疡愈合进行常规胃镜检查，通过利用放大胃镜对溃疡愈合质量进行判断，从而探究溃疡愈合质量与复发之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月徐州市中心医院消化内科行ESD治疗的68例早期胃癌患者的临床资料，其中男44例，女24例，年龄18～60岁。本研究中所有过程经过本院伦理委员会批准。纳入标准：①顺利完成胃黏膜病变 ESD；②ESD术后没有用钛夹闭合创面；③手术完成之后6个月的内镜随访；④手术全程中个人资料完整的患者；⑤手术前没有凝血功能障碍者；⑥无心、肺等重要器官病变者。结合标准排除8例不符合标准者，最后对符合标准的60例患者进行分析。

1.2 术前准备及术后治疗

在进行术前准备时，应当提前告知患者及其家属手术时可能遇到的风险及术后并发症，要求患者及其家属签署知情同意书；术前应进行心电图、血球、血凝、生化和B超的检查；为降低术中出血的概率，术前一周患者应停服抗凝药物，术前12 h患者应禁食禁水。

术后的治疗中，应该采取以下措施，术后2 h患者应禁食禁水；术后为抑制胃酸的分泌，采取静滴方式注射剂量为40 mg的奥美拉唑分每天2次进行；术后为防止感染，采取静滴方式注射剂量为0.75 mg的头孢呋辛钠分每天3次进行；术后3 d患者应住院观察不良反应状况，正常后可办理出院。出院后的一个月内，患者应该使用以下药物：①早饭前口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊40 mg；②磷酸铝凝胶按每日3次服用，每次1包。手术6周后利用放大胃镜进行再次检查，记录溃疡的直径、面积及愈合状况。

1.3 放大胃镜检查

放大胃镜检查分为两个部分，第一步利用Olympus GIF-Q240z型电子放大内镜行普通内镜检查，发现溃疡后利用二甲基硅油稀释液清洗，进行畸田隆夫分期法评估[11]。第二步利用手动变焦将图像放大80倍后观察，根据Takemoto愈合质量分期法[12]对溃疡瘢痕进行分期，分为Sa、Sb和Sc期。其中Sa期表现为溃疡瘢痕中央部凹陷，Sb和Sc期表现为瘢痕中央凹陷消失。再生绒毛在Sb期呈粗大颗粒状，在Sc期呈细颗粒状。Sc期时几乎接近正常黏膜形态。

1.4 随访和追踪

参与本次研究的患者在检查后一律停止服药，必须戒烟和戒酒，在6个月后进行随访检查。并及时了解和处理溃疡复发的状况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行处理。计数数据采用卡方检验比较。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜结果

利用传统分期法对60例患者的愈合状况进行统计，S1期25例，S2期35例；利用愈合质量分期法进行统计后，Sa期、Sb期和Sc期患者数目分别为15例、21例和24例(图1)。两种分期方法的对应关系为Sl期中有Sa期、Sb期和Sc期的数量分别为10例、9例和6例；S2期中有Sa期、Sb期和Sc期分别为5例、12例和18例。对术后溃疡传统分期法与Takemoto愈合质量分期法对应关系进行统计学分析，数据表明S1期对应的愈合质量分期比S2期要低，差异有着明显的统计学意义(P<0.01)。

图1 溃疡治疗后的胃镜检查结果图 A:Sa期溃疡疤痕中央凹陷;B:Sb期溃疡疤痕中央凹陷消失，再生黏膜呈粗大颗粒状;C:Sc期溃疡疤痕中央凹陷消失，再生黏膜呈细致均匀颗粒状，接近正常黏膜

2.2 随访结果

手术6个月后对患者的愈合情况进行随访，根据Takemoto愈合质量分期法的结果统计，其中Sa期患者溃疡复发率为73.33%(11/15)，Sb期患者复发率为42.86%(9/21)，Sc期患者复发率为0%(0/24)。Sb期和Sc期患者的溃疡复发率明显低于Sa期，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ESD是21世纪用于临床治疗的新技术，该技术被引进至国内后，获得了同行专家的一致好评[13]。虽然ESD术凭借其优势在临床上广泛应用，但是ESD 术后产生的医源性溃疡也困扰着广大医护工作者，因此我们应侧重于ESD 术后的溃疡愈合，术后溃疡愈合状况不同，患者的生活也受不同程度的影响[14-16]。

临床判断溃疡的愈合，采用畸田隆夫分期法，该法判定的依据是两方面，一方面是有无白苔，另一方面是瘢痕的色泽状态，对检查者的经验和主观性具有很强的依赖性，溃疡的预后不一定很准确。国内的研究学者黄斌等研究表明，普通内镜下诊断为溃疡白色瘢痕期的患者经美蓝染色后部分为红色瘢痕期，诊断偏差率可达26.7%(8/30)。本文的研究结果有相似之处，Sl期复发率明显高于S2期，说明传统分期法对溃疡的复发具有一定程度的预测价值及意义，但是还需要进一步的完善。

放大内镜通过高清晰放大功能将病灶区放大至可在显微镜观察的水平，利用染色技术可以更好地呈现组织学修复状况，对病灶区黏膜微细结构和上皮状态能够进行直观、准确的诊断[17-19]。国外相关专家提出的基于放大内镜及病理学研究的愈合质量分期法认为，放大内镜下溃疡瘢痕的形态与组织缺损的修复过程及组织学再生程度有着较为紧密的关系。国内学者杨雪松等[20]研究也说明了这个问题，对患者进行2年随访，Sa期、Sb期、Sc期复发率分别为87.5%、47.5%和0%，说明采用普通胃镜结合染色技术对十二指肠溃疡进行愈合质量分期也具备一定程度的临床意义。虽然无法像放大胃镜一样对病灶的微细结构进行清晰展示，从侧面也能印证。

本研究利用放大胃镜对早期胃癌ESD术后溃疡愈合进行研究，对胃小凹与溃疡及息肉的关系进行了较系统的研究。此次研究过程中采用国内较为先进的电子放大内镜对ESD术后溃疡瘢痕检查，研究结果表明，Sa期、Sb期和Sc期6个月复发率呈现依次降低的趋势，其中Sa期为73.33%，Sc期为0%。Sb期和Sc期的复发率明显低于Sa期，差异具有统计学意义(P<0.05)。与之前的相关学者研究结果相吻合，说明溃疡愈合质量分期法对预测溃疡的复发具有很重要的价值。

愈合质量分期法能够为不同分期的患者在治疗时间、寻找溃疡不愈的因素及医疗资源的合理利用提供相应的依据。综上所述，溃疡愈合质量和溃疡复发密切相关，放大胃镜的应用有助于溃疡愈合质量的评价和复发的预测，为控制溃疡复发提供了新的思路和研究途径。