卒中健康管理师为主导的卒中管理模式对缺血性卒中预后及复发的影响研究

潘鑫，郭娜娜，薛伟，李一才，刘君玲，李雪梅

中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）研究发现，急性缺血性卒中1年复发率为17.7%，同时由于患者存在不同程度的心理及神经功能障碍，严重影响其生活质量[1-3]。探索标准化、规范化的卒中管理模式，对改善患者预后，提高生活质量，预防卒中复发意义重大。本研究拟建立以卒中患者需求为导向、卒中健康管理师为主导的卒中管理模式，探究该模式在改善缺血性卒中患者神经功能、日常生活能力、控制危险因素及降低卒中复发方面的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究是前瞻性研究，连续选取2019年1-6月在潍坊医学院附属医院神经内科诊治的缺血性卒中患者。入组标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中缺血性卒中的诊断标准[4]，且经头颅CT或MRI检查确诊；②年龄18～75岁；③发病14 d内；④无意识障碍，可进行文字或语言沟通，NIHSS评分≤18分；⑤同意参与本研究并签订知情同意书。排除标准：①心脏、肝脏及肾脏等重要脏器功能不全；②恶性肿瘤患者；③智力低下、认知功能下降者；④有精神障碍者。本研究经潍坊医学院附属医院医学伦理委员会同意并批准。

1.2 资料收集 记录患者年龄、性别等人口学信息，既往病史（高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病、心房颤动、卒中病史等）及吸烟史等。

高血压定义为未服用降压药物情况下收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，或既往口服降压药[5]。糖尿病定义为有典型糖尿病症状，且随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往应用降糖药物[6]。脂代谢紊乱定义为TC≥6.2 mmol/L、TG≥2.3 mmol/L、HDL-C≤1.0 mmol/L及LDL-C≥4.1 mmol/L中符合一项或多项，或既往口服降脂药物[7]。冠心病定义为患者有典型的临床表现和心电图表现[8]。心房颤动定义为有典型心房颤动心电图表现或有既往确诊病史[9]。卒中定义为既往诊断明确或有影像学证据支持的出血性或缺血性卒中病史[4]。吸烟定义为累积吸烟6个月或以上，且≥1支/天[10]。

入组当天测量血压，由经过量表培训的神经内科医师评定NIHSS。患者入组第2天清晨空腹采集静脉血，测定空腹血糖、LDL-C。入组3 d内完善心电图、头颅MRI和MRA等检查。

1.3 分组及治疗 按照随机数字表法分为对照组及试验组，住院期间两组均给予规范化的药物、康复、心理干预等治疗措施。

对照组采用常规的卒中健康管理模式，由主管医师及护士在住院期间及出院前对患者进行常规的卒中健康教育，包括饮食、用药、运动、戒烟、禁酒、改善生活习惯、控制危险因素及康复训练等，30±2 d、90±7 d、180±15 d门诊复诊或电话随访，12个月±15 d门诊复诊。

试验组采用以患者需求为导向、卒中健康管理师为主导的多学科共同参与的健康管理模式（图1）。

（1）建立卒中健康管理团队

本研究的卒中健康管理师均为神经内科高年资护师，并参加中国脑卒中健康管理师培训项目，具有中国卒中健康管理师证书。卒中健康管理团队由神经内科医师及其他多个学科医师（神经外科、心血管内科、内分泌科、临床营养科、临床心理科等）共同组成。

图1 以卒中健康管理师为主导的多学科参与的卒中健康管理模式

（2）规划卒中健康管理模块

卒中健康管理师将卒中相关的知识规划成多个健康管理模块，包括卒中知识、饮食管理、用药管理、血压管理、血糖管理、血脂管理、康复管理、卒中急救治疗、心理干预、良好生活习惯等方面，制订健康宣教计划。

（3）诊疗管理

卒中健康管理师在患者入组当天与管床医师合作建立患者健康档案，记录患者病史、用药情况，评估患者病情及卒中危险因素，制订管理计划。3 d内与营养科医师评估患者的饮食习惯，拟定个人饮食方案，指导患者科学饮食；与康复医师评估患者病情，制订针对性康复锻炼方案；联合心理科医师给予患者心理干预，对患者强调良好的心态对疾病转归的重要性，指导患者家属关注患者病情及心理变化。要求入组患者在发病后30±2 d、12个月±15 d至神经内科门诊复诊；90±7 d、180±15 d时卒中健康管理师通过电话或微信与患者及家属沟通，完成随访档案登记，并给予患者门诊复诊信息指导。

（4）健康宣教

卒中健康管理师制订卒中宣教计划，患者入组当天给予基本卒中知识宣教，发放《脑卒中百问》《中风120》等宣教资料，指导患者及家属加入卒中健康管理微信群，在群内进行健康教育指导及答疑解惑。每周三下午进行卒中健康大讲堂，由卒中健康管理师及多学科医师结合幻灯、视频等，进行卒中相关知识宣教及答疑，时间在2 h左右。出院时给患者发放《出院患者复诊记录》，介绍出院建议、复诊时间及注意事项。

患者出院后，卒中健康管理师利用多种方式对患者进行健康宣教。每天在微信群内答疑，每月月初、月中在微信群内进行一或两个模块的健康宣教活动及答疑，时间在30 min左右。通过微信和电话督促患者按时复诊，与依从性差的患者及家属沟通，了解患者居家自我管理的困难并进行针对性解答，对用药、生活方式、血压、血糖、血脂、心理、运动、依从性等各方面进行指导，提升患者及家属对疾病的自我管理能力。

（5）协调、培训和反馈

在以卒中健康管理师为主导的多学科共同参与的卒中健康管理模式中，若患者遇到相关学科的问题，卒中健康管理师直接与相关学科医师联系并解答。另外，卒中健康管理师还承担培训各级医院及社区健康管理人员，对社区卒中高危人群宣教，并对健康管理人员、卒中患者及家属进行卒中知识知晓度调查，通过反馈调整健康管理方式等工作。

1.4 随访及终点结局 入组12个月±15 d时对两组患者进行门诊随访，记录患者血压，检测空腹血糖、LDL-C水平。终点事件为卒中复发（缺血性及出血性卒中），复发诊断标准为患者原有临床症状和体征消失或好转后，再出现新的临床症状和体征，经过头颅CT、MRI等影像学检查发现新的缺血、出血病灶。神经功能采用NIHSS评估，临床结局评价包括改良Barthel指数和mRS，其中，以改良Barthel指数＞80分为生活能力基本自理，以mRS≤2分为预后良好。

比较两组患者血压、空腹血糖、LDL-C水平及NIHSS评分，并比较两组生活能力基本自理率和预后良好率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0统计分析软件，正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 研究共入组220例患者，对照组及试验组各110例，其中对照组失访9例，试验组失访5例，完成12个月随访的患者无死亡病例。最终对照组101例纳入统计，平均62.6±4.8岁，男性61例（60.4%）；试验组105例纳入统计，平均63.7±5.5岁，男性60例（57.1%）。两组患者的基线资料差异无统计学意义（表1）。

2.2 两组血压、血糖及血脂控制情况 试验组和对照组12个月随访时的血压均较本组入组时下降，差异有统计学意义（均P＜0.001）；试验组空腹血糖和LDL-C水平均较本组入组时下降（均P＜0.001），但对照组空腹血糖和LDL-C水平较本组入组时差异无统计学意义。试验组12个月时收缩压、舒张压、空腹血糖及LDL-C水平均低于对照组，差异有统计学意义（表2）。

2.3 两组卒中复发及结局比较 12个月随访时，对照组卒中复发率高于试验组。另外，与对照组相比，试验组12个月时NIHSS更低，生活基本自理率和良好预后率更高，差异均有统计学意义（表3）。

3 讨论

《中国卒中报告2019（中文版）》指出，缺血性卒中患者多合并血管危险因素，其中高血压占63%，吸烟史占31.7%，既往卒中或TIA病史占23.9%，糖尿病占23.5%[11]。多数缺血性卒中患者对疾病认知度和自我管理能力不足，导致患者生活方式无改善、危险因素控制欠佳、用药依从性差、早期康复不足、焦虑及抑郁情绪明显，同时家庭及社会支持度低，上述综合因素导致患者卒中复发风险较高。长期的健康管理及康复是改善卒中患者预后的重要举措[12-13]。目前常见的卒中管理模式有医院-社区-家庭三位一体的健康管理模式、基于远程医疗的健康管理模式、中西医结合的健康管理模式等，这些模式多有不同医师和护理团队参与管理[14-17]。

本研究对新的缺血性卒中管理模式进行初步探讨，考虑重度缺血性卒中患者生命体征不稳定，配合度差，影响管理模式执行，因此本研究先对轻中度缺血性卒中患者进行干预管理，初步探索以患者需求为导向、卒中健康管理师为主导的卒中管理模式在对卒中患者长期健康和康复管理中的价值。对照组采取传统的卒中管理模式，住院期间给予规范化管理，出院后建议患者门诊复诊随访，然而发现部分患者门诊随访不及时，分析发现原因是患者存在不同程度的心理及神经功能障碍，复诊依赖于家属，家属就医的积极性与主动性严重影响患者随访过程[18]。对照组患者在1年随访时的空腹血糖及LDL-C水平较干预前无明显差异，部分患者血糖、血脂控制差。考虑本研究入组的为轻中度缺血性卒中患者，神经功能缺损相对较轻，可能导致患者对自身疾病的认知度不足、药物治疗的依从性下降[19]。另外，国内的调查显示，出院后卒中患者如得不到正规的健康指导与康复训练，其日常生活能力及神经功能恢复程度则较差，卒中复发率也较高[20]。

表1 两组基线资料比较

表2 两组12个月随访时血压、空腹血糖、LDL-C水平比较

表3 两组患者12个月随访时卒中复发及结局比较

国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会于2017年开展“卒中健康管理师”培训项目，在全国范围内培训卒中健康管理师，将专业性的卒中管理师及延续性健康管理模式结合，为卒中患者提供全方位、一站式、专业的卒中健康管理[21]。本研究中试验组采取以卒中患者需求为导向、以卒中健康管理师作为主导、多学科共同参与的卒中管理模式，对患者进行综合性、针对性评估，通过定期规范化的保健、用药咨询、康复指导等卒中管理工作。1年随访时患者的血压、空腹血糖及LDL-C水平较干预前均明显下降，与对照组比较，患者血压、空腹血糖及LDL-C水平下降更明显，表明对患者和家属进行卒中防治知识的科普宣教，可以提高其对卒中防治的认识和重视，提高患者自我管理的积极性及主动性。研究表明，规范化卒中管理模式可促进卒中危险因素的控制，实现对患者合理有效地健康指导、随访管理及干预，对卒中危险因素的控制及二级预防有积极的作用[22-24]。本研究中试验组患者神经功能改善情况及日常生活能力较对照组明显改善，1年随访时试验组卒中复发率明显低于对照组，也证明定期规范化的卒中管理模式可以明显改善卒中患者的神经功能及日常生活能力，增强患者对治疗和随访的依从性，降低卒中致残率，提高患者生活质量。

综上所述，以患者需求为导向、卒中健康管理师为主导的多学科共同参与的卒中管理团队，可为卒中患者提供定期、规范、专业、有效的卒中管理指导，显著改善患者的神经功能和日常生活能力，有效降低患者的卒中复发率。本研究针对轻中度缺血性卒中患者，结果可能有所偏倚，同时本研究排除了具有严重交流障碍的患者，限制了研究结果的代表性。后续将根据本研究的结果对管理模式进行改进和完善，并在不同严重程度的卒中患者中推行该卒中健康管理模式，通过更大样本量的研究对该模式的长期效果予以验证。

【点睛】以卒中健康管理师为主导的卒中管理模式能有效改善缺血性卒中患者的预后，降低致残率及卒中复发率。