导学法在脑梗死失语患者言语治疗查房中的个案化应用

王卓，汪洁，宋为群

导学法在言语治疗查房中的应用，主要是从脑网络神经心理语言加工模型出发，借助脑功能影像中的损伤-症状映射（leisionsymptom mapping，LSM），理解失语症患者脑组织损伤和功能障碍之间的联系，达到在查房中指导学生正确分析失语症患者的损伤机制并制订治疗方案的目的[1-2]。个案化教学是以个案为基础的教学法，学生是实践的主体，而教师起引导作用，更有助于培养学生的分析性思维。下面通过一例失语症合并言语失用患者的教学查房介绍导学法和个案化教学的联合应用经验。

1 病例介绍

患者男性，36岁，受教育年限9年，右利手，主因“右侧肢体无力伴言语含糊45 d”入院。入院时语言流畅度为非流利型，无法表达有意义词汇，仅可发“啊、吧”等音；采用汉语失语症心理语言评价与治疗系统进行语言功能评价：口面动作8/16分，发音6/20分，单双三音节词复述4/30分，听觉数字保持广度2/7分，图命名0/30分，听词指图16/30分，视觉词图匹配14/30分。头颅MRI（发病后40 d）示左侧基底节、侧脑室旁、颞叶上部和中部、岛叶梗死恢复期（图1）。从汉语失语症心理语言评价分析，结合口面动作得分、复述以及病灶诊断为言语失用[3]，结合命名、听词指图、视觉词图匹配诊断为语义系统障碍；从临床传统分型诊断为混合型失语症合并言语失用。

图1 患者头颅MRI影像T2WI序列

语言治疗方案为经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）在线治疗，即电刺激与语言行为学治疗同步进行[4]。tDCS阳极电刺激左侧初级运动皮层唇舌区，阴极置于右侧肩，电极面积4.5 cm×5.8 cm，刺激量1.40 mA，刺激时间20 min，一天两次，同时电脑辅助进行复述、听词指图、唱歌等行为学训练。治疗10次后再次评价。治疗后，患者复述和视觉词图匹配明显改善。采用汉语失语症心理语言评价与治疗系统进行语言功能评价：口面动作10.5/16分，发音8/20分，单双三音节词复述20/30分，听觉数字保持广度3/7分，图命名0/30分，听词指图18/30分，视觉词图匹配20/30分。

2 导学法在该例患者教学查房中的应用

以进修规培言语治疗师为教学对象，以卒中后失语病例为切入点的导学法在言语治疗查房中的应用包括如下步骤。

2.1 示范 展示语言功能相关资料的收集过程。带教治疗师说明失语症评估及治疗过程：①观察患者自然状态、自发语程度；②分析头颅MRI影像；③结合MRI结果中的病灶位置确认首次失语症心理语言评估检查的模块；④第一次评估，基本模块包括复述、听理解、阅读理解、命名；⑤追加评估模块，结合评估结果，结合MRI结果，分析LSM；⑥如患者符合经颅直流电刺激治疗指征，无禁忌证，确认电刺激部位及治疗项目。

2.2 实践指导 进修治疗师根据国际脑电图10～20系统电极放置法[5]，上午将阳极tDCS放置于C3区，阴极放置右侧肩部，电刺激20 min，下午放置于T3～Fz区与F7～Cz区之间的交叉点（Broca区），均进行看图片听词复述，从闭唇、圆唇高频单双音节词开始，如“碗、马、包子”等，以及听词指图。同时观察患者的反应。带教治疗师进行过程控制。

2.3 辅助支持 开始治疗前，带教治疗师引导学生思考：①依据症状、言语评估，结合MRI结果，总结患者损伤的语言加工模块有哪些？②治疗应先改善哪个语言加工模块？10次治疗结束，辅助学生总结治疗前后患者的语言功能改善的机制。

2.4 拓展思考 在治疗结束，结合病例，带教治疗师提出拓展问题，培养进修治疗师的思辨能力。包括：①患者不仅有听理解和阅读理解障碍，也有言语产生困难，为什么先改善言语产生困难，提高言语流畅性？②影响患者言语流畅性的神经机制是什么？如何针对本案例进行下一步治疗？如何预估治疗的远期效果？

2.5 分析总结 带教老师进行总结，目的有几个方面。一方面，从机制分析，将LSM体现到病例分析的思维过程中：①该例患者MRI示左背侧流言语产生通路中侧脑室旁、放射冠白质均有损伤，涉及弓状束以及前运动皮层、唇舌区下行传导纤维；损伤后出现言语失用、言语流畅性下降。电刺激左唇舌区可提高皮层位点的兴奋性。②患者听理解、阅读理解障碍、命名障碍提示广泛的语义系统障碍。皮层病灶定位于颞上回、颞中回后部，其中颞上回损伤导致对言语的监控水平降低，可能出现新词、错语而无自我纠正能力，但由于言语失用，患者的新词错语目前未表现出；而颞中回后部为词汇——语义界面，可导致词提取障碍[6-7]。此外，患者基底节区岛叶、壳核、尾状核头损伤，同时经由极外囊的钩束、经由外囊的下额枕束（图2）损伤。基底节涉及的白质纤维通路前端连接额叶，后端连接枕叶、顶叶，因此基底节病变会影响言语加工的腹侧语义流，基底节内囊走行的皮质核束、侧脑室旁白质损伤则会对背侧发音流造成影响[5]。结合患者听理解、阅读理解、命名障碍，表明患者的腹侧语义加工网络损害。

另一方面，从治疗方案制订来看，需要让学生理解，失语症合并言语失用时，应首先改善言语失用，提高患者复述能力，为后续改善其他语言加工模块功能提供发音运动的基础[8]。患者治疗前后复述改善明显，说明语言流畅性改善。视觉词图匹配的改善，说明语义网络加工也有所改善。在认知控制中，域-普遍脑区负责多个认知功能，与语言相关的域-特异性脑区负责语言加工的特异功能[9]。电刺激Broca区为背侧语音流与腹侧语义流在额叶的交汇区，对语音和语义均有作用[10]。前额叶背外侧（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）是域-普遍认知控制脑区之一[11]。患者在口语任务转换、语音工作记忆、语义整合、靶词的选择和相关词汇抑制方面均会受到影响。下一步治疗需要增加改善持续言语障碍的训练，即左侧DLPFC位点的电刺激在线治疗。其次，弓状束前干与额斜束重叠位置的完整性是预测言语流畅性预后的重要因素[12-15]，该重叠区损伤则预后不佳。

3 讨论

导学理论结合LSM分析进行的教学查房法是在导学框架下，就某一病例，经过批判式思维过程，进行思维导图式的拓展学习。语言是人类独有的最高级的脑功能的外在表现，失语症最独特的机制特点是网络化、动态化。学生通过传统的言语治疗查房，只掌握了片段性、静止的行为学治疗方案，很难掌握患者语言功能损伤和康复的机制，缺乏对预后的判定依据。将导学法引入言语治疗查房，可以让教、学双方始终以“导学”为主线，由问题开始，以问题推动查房，通过查房提升学生在评估、分析、治疗三个环节上的思辨能力。通过对目前一个问题的分析，引出其他问题的拓展学习，将相关知识连点成网。导学法在言语治疗教学中的关键是核证语言功能的受损水平和损害原因的逻辑思维方法，是逻辑思维水平上的假设检验，通过对治疗效果的分析反推自己的假设，有助于学生制订更合理的治疗计划。

导学法不仅可以锻炼学生的思考力、提高治疗水平，还可以提升学生自学能力、节约教学时间。老师导引学生整合新知识，为学生创建了展示个人思考和团队合作的过程。老师的“导”帮助学生不断重组思考框架、修正错误的归因；学生的“学”帮助自身建构更全面的归纳、推理方式。老师一旦导引成功，就可以充分激发学生的好奇心，这种好奇心是一种驱动力，让学生多想为什么，这正是优秀言语治疗师必备的核心素养。总之，导学法的优势在于学生可以生动地学习到言语治疗工作中的思维模式，并将这种思维模式用于患者的诊疗工作中。

图2 患者头颅MRI影像T2WI序列