COPD病人肺康复运动训练的质性研究

洪涵涵，蔡爱旎，宋 茂，徐 玲，卢姣姣

上海长征医院，上海200003

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续气流受限为特征，可以治疗和预防的疾病，气流受限多呈进行性发展，且发病率高、病程长、预后差、死亡率高。有研究表明，2020年慢性阻塞性肺疾病将位居全球死亡原因的第3位，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病极大地影响了病人的健康状况和生活质量，严重威胁病人的健康和生命安全[2]。目前，对慢性阻塞性肺疾病的治疗方法多以非药物治疗来控制疾病的进展，肺康复(pulmonary rehabilitation，PR)是在对病人进行全面评估后给予的综合性干预治疗，可以改善慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困难、提高病人的运动耐力、减少发作次数和提高生活质量[3]。全面的肺康复包括运动训练、健康教育、呼吸肌训练、心理行为干预和效果评价、旨在改善病人慢性呼吸系统的生理和心理状态，促进病人形成长期的、有益健康的行为习惯[4]，而运动训练是肺康复的核心。肺康复运动虽是慢性阻塞性肺疾病病人管理的一项重要内容，长期规律的运动训练可通过改善骨骼肌的功能及心肺适应性有效提高慢性阻塞性肺疾病病人的运动耐量，改善活动性呼吸困难[5]，延缓疾病的进程，提高生活质量[6]，但肺康复在我国尚处于起步阶段，大部分慢性阻塞性肺疾病病人对肺康复运动缺乏充分的认识。因此，本研究通过对慢性阻塞性肺疾病病人肺康复运动影响因素的深入探讨，指导临床医务人员采取针对性措施来提高病人参与肺康复运动的积极性和依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法，选择2019年1月—2019年3月在我院呼吸内科住院或门诊就诊的12例慢性阻塞性肺疾病病人为研究对象。纳入标准：①符合卫生计生委发布的《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》[1]的诊断标准，确诊为慢性阻塞性肺疾病的病人；②有良好的语言组织和表达能力，且思维清楚；③自愿参与访谈病人；④有意愿、已参与和拒绝或中途退出肺康复运动项目(该项目以下肢运动、上肢运动、呼吸机训练3种运动方式为主，每次20～60 min，3～5次/周，维持12周)的病人。排除标准：①排除合并其他严重威胁生命安全的疾病；②正参与其他康复项目的病人；③认知障碍及其他精神疾患的病人。样本量以没有新的主题和受访者资料重复时为终止数[7]。最终访谈病例数为12例，编号1～12，其中男8例，女4例；年龄47～86岁，病人的一般情况见表1。

表1 参与肺康复运动慢性阻塞性肺疾病病人的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

本研究采用质性研究中的现象学研究法，通过与病人进行面对面半结构式深入访谈的方法进行资料收集[8]。访谈主要是按照问候、解释、提问、专注、鼓励、探究、结束语7个步骤来进行[9]。在进行正式访谈前，研究人员进行质性研究访谈技巧的培训、掌握资料的收集和分析的方法，并拟定访谈提纲，进行预访谈，根据访谈结果修改并确定最终访谈提纲为：“您愿意参加肺康复运动吗？为什么？”“您身边有人参加过肺康复运动吗”“您对慢性阻塞性肺疾病是怎样理解的？”“您是怎么看待肺康复运动？”“住院期间，医护人员是否给过有关肺康复运动的相关指导”“您知道慢性阻塞性肺疾病和肺康复运动间的关系吗？”“您平常会做哪些运动来锻炼身体？”访谈者要灵活地运用访谈技巧，以开放式提问为主，且提纲内容的顺序不是固定的。访谈应在安静、舒适、密闭的场所进行，并仅有访谈者和受访者2人参与。访谈前，告知受访者访谈的目的、方法及过程，在征求受访者的同意下，对访谈进行录音。在访谈过程中，访谈人员认真倾听、仔细观察受访者情绪变化及细微的表情变化，并及时地给出反应，鼓励受访者畅所欲言，对访谈内容进行认真记录，每次访谈时间为30～60 min。整个访谈过程中，访谈者与受访者之间应建立亲密、信任、保密的关系，确保反馈结果的信度与效度[10]。

1.2.2 资料整理与分析

访谈结束24 h内，研究者将录音逐渐转化为文字资料，由另1名研究者核对后定稿，采取Colaizzi分析法[11]进行资料分析，同时采用Nvivio 9.0软件对材料进行编码、整理与分析。严格遵循保密原则，资料分析中受访者以编码代替，仔细阅读访谈记录提取重要观点，阐述每个观点的意义将重要观点汇聚成主题，并不断地进行描述、比较及对照，最后确定主题。

2 结果

2.1 主题一：个人因素

2.1.1 对慢性阻塞性肺疾病及对自身情况的认知

通过此次研究，部分受访者认为，进行康复运动可以很好地改善自己的健康状况，提高自己的生活质量，但也有受访者认为慢性阻塞性肺疾病难以支撑以及自己的身体状况不能承受肺康复运动项目，受访者3：“我知道我的这个病是个慢性病，治疗也是一个长期的过程，通过康复运动，会加快我疾病的康复，对我的身体有很大的好处。”受访者12：“我这个病已经13年了，治不好了，我上次去医院检查肺功能结果也不是很好，我平常一动就喘，在家里时基本上什么都不做的，更别说让我运动了，我这个病是个不治之症，治不好，我平常就应该多休息，休息好了我好的才快，而且，我一动就喘得厉害，我的身体也不允许我做运动。”

2.1.2 肺康复运动效果因素

通过肺康复运动的训练，病人都希望看到明确的效果、益处，所以，肺康复运动的效果是影响病人参与项目的原因之一。部分受访者在坚持肺康复运动训练一段时间后，对于康复运动带来的益处深有体会，让病人看到了确切的结果，支持受访者继续坚持。受访者4：“通过8周的康复运动，我明显感觉到自身情况好多了，前段时间，我老是因为身体不舒服跟领导请假，现在基本上不会影响我工作了，我前几天去医院复查，结果比原来好了很多，我真是越来越有信心。”受访者8：“我有一个病友也参加过你们这种项目，我感觉他没什么变化，药也要吃，医院还是照去，我觉得没什么用，所以，我就不参加了。”

2.1.3 个人的兴趣及信念

受访者的兴趣、心态也会影响病人参与肺康复运动的积极性。受访者5：“我平常也喜欢运动，在家里的时候也闲不下来，要多活动活动；本来就怕以为生病了啥也不让干、不让动了，现在除了每天早上在公园里打打太极、散散步，回家还适当地做一些家务活动活动。”受访者4：“我知道运动训练对身体有好处，所以为了身体好，我会一直坚持下去的。”但是有些受访者也是因为个人的兴趣及信念拒绝参与，受访者10：“我自己的身体状况我自己知道，治了那么久也没治好，我病了那么久，估计肺早就坏了，运不运动有什么意义？况且我这个人也不喜欢运动，我觉得太累，就算参与这项运动我也坚持不了多久的。”

2.2 主题二：客观因素

交通问题、经济问题及家庭情况等客观因素也极大地影响肺康复运动的参与和进行。受访者1：“我们家离医院就一站路，可以定期去医院复查，看看康复运动的效果，每次去医院，护士都会根据我检查报告，教我重点做哪些运动，平常有什么问题我也会及时到医院检查，这样我心里也安心。”受访者2：“子女都在外地上班，家里就我一个人，我平常也不怎么出门，怕他们担心，医院离我们家挺远的，而且，你们这个项目时间还是蛮长的，主要是怕子女担心，万一出门出什么事情还得麻烦他们，他们都挺忙的，我就不给他们添麻烦了。”受访者12：“我这个病治了那么多年，我现在又没工作，每次看病都是自费，给家里人增加了很多负担。”

2.3 主题三：家庭成员的态度及锻炼环境因素

家庭成员的态度及社区锻炼环境也是影响病人参与肺康复运动的原因之一。受访者2：“我家里就我自己一个人，平常子女都忙，没人陪我，我们小区里又没有锻炼设施，我们家住一楼，平常也没什么活动量，因为他们都在外地，怕我一个人出门锻炼不安全，所以，他们也不建议我参加这个项目。”受访者9：“我家住在四楼，我平常上下楼都是走楼梯，我家的那个小区里，有一块很大的锻炼场地，还有一些锻炼身体的设施，离我家也近，我平常也会每天去那里活动活动，一般我都是早上去，空气好，锻炼的人也不多，大部分都是我这个年纪的老人，正好跟他们聊聊天，时间过得也挺快，不会觉得很累，锻炼好后再爬爬楼梯，挺好的。”

2.4 主题四：住院期间医护人员因素

医护人员的态度、知识的掌握程度及病人对医护人员的熟悉度、信任度会直接影响病人参与肺康复运动的积极性和依从性。受访者6：“住院期间，医生和护士都会给我和家里人做这方面的宣教，回家后，让家里人监督我做运动，出院的时候，护士会给我家里人一张计划表格，做什么运动、运动多长时间、运动几次，这样我就跟着计划表走，这样的话觉得清楚，运动起来也方便。”受访者11：“我住院的时候，有护士来跟我讲过这些运动康复，她讲的不清不楚的，我也没听懂，而且，我也不认识她，突然跑过来跟我讲这个不知道要干嘛，我也半信半疑的觉得不靠谱。”受访者7：“住过好几次医院，护士都没跟我说过关于肺康复这方面的事情，跟别的病友聊天时才知道有这个项目，我问我的护士，她也不清楚，啥也不知道。”

3 讨论

3.1 对疾病的了解程度影响慢性阻塞性肺疾病病人参与肺康复运动

本研究中，部分受访者比较了解自身疾病，并理解肺康复运动与其之间的关系，多数受访者对慢性阻塞性肺疾病的认识不准确，对慢性阻塞性肺疾病的防治知识不清楚，认为在非药物治疗期间，自身处于疾病的康复阶段，肺康复运动并没那么重要，或认为自己的身体不允许参与运动项目，意识不到肺康复运动的重要性，更不理解针对性的运动训练[12]。多项研究证实，肺康复运动已被推荐为慢性阻塞性肺疾病非药物治疗期间的主要方法[12-13]。所以，医护人员作为健康宣教的学习者和传播者，在不断地提高自身专业知识水平的同时，应加强对病人疾病及肺康复运动训练的宣教。宣教应准确、简练、通俗易懂，帮助病人正确认识、评估病情，认识到肺康复运动对自身疾病的积极意义，坚定病人的信心，建立积极的疾病应对方式。

3.2 肺康复运动的效果评价影响肺康复运动病人的积极性和依从性

本研究中，部分受访者因为看到了肺康复运动的成效，才坚定了持续运动训练的决心和信念；部分受访者因为对肺康复运动效果的怀疑、不认可，导致不愿意参与或者中途退出项目，Andrew等[14]证实，慢性阻塞性肺疾病病人是因为看到肺康复运动的好处才有意向参与的。慢性阻塞性肺疾病病程较长，患病人群年龄普遍较大，在进行肺康复运动宣教时，应由病人信任、熟悉且对肺康复运动非常熟悉的医护人员提供信息指导，此外，请已参与且康复效果较好的病人分享经历与感受，示范如何进行肺康复运动[15-16]。因此，在肺康复运动过程中，医护人员应充分鼓励、支持病人，使病人认识到只有长期坚持康复运动才能达到治疗效果，加强病人的教育，树立康复的信念。

3.3 家庭及社会资源影响

家庭成员的态度和支持很大地影响慢性阻塞性肺疾病病人参与肺康复运动的积极性和依从性，本研究中，独居或缺乏家属陪伴是慢性阻塞性肺疾病病人拒绝或中途退出肺康复运动的重要原因，部分受访者也是在有家属的陪伴和支持下才能继续坚持运动的，充分证明了家庭支持、陪伴的重要性[17]。医护人员在进行肺康复运动健康宣教时，也应对家属做好相关宣教，使病人家属意识到肺康复运动的重要性以及其在该项目中扮演的角色，发挥家属支持、监督及鼓励作用。本研究还显示，家庭或社区附近有合适的锻炼场所、便利的交通均影响病人的积极性，因此，以社区为单位开展肺康复运动，充分地利用社会资源，鼓励家庭成员支持与监督慢性阻塞性肺疾病病人进行肺康复运动，可以提高参与者的积极性和依从性[18]。

3.4 医护人员的作用

医护人员的建议、支持是影响病人参与肺康复运动的原因之一，国内外多项研究显示，医护人员对肺康复运动积极正面的介绍可以提高病人的参与[19]。Troosters等[20]证实，大部分病人是通过医护人员才开始认识并参与肺康复运动的，通过医护人员，病人可以对慢性阻塞性肺疾病相关信息有了一定的认识和理解。在本次研究中，医护人员的态度和自身的知识水平直接影响参与者的积极性和依从性，所以，通过对医护人员沟通技能和专业知识的培训，从而改善参与者的依从性和积极性。

4 小结

综上所述，本研究通过对12例慢性阻塞性肺疾病病人参与肺康复运动影响因素的深入探讨，得出了4个主题，包括个人因素(对慢性阻塞性肺疾病及对自身情况的认知、肺康复运动的效果支持、个人的兴趣与信念)；客观因素；家庭成员的态度及锻炼环境因素；住院期间医务人员因素。近年来，慢性阻塞性肺疾病的患病人数逐年增多，但是肺康复运动的研究范围和受益人群还是较小，通过对慢性阻塞性肺疾病病人参与肺康复运动的影响因素的认识，可帮助医护人员针对性地采取措施，提高慢性阻塞性肺疾病病人参与的积极性和依从性，从而提高病人的生活质量和健康情况。