持续质量改进管理联合纽曼系统模式在ICU血液透析患者中的应用观察

陈上学 刘子圆 吴袁琴

【摘要】 目的：探討持续质量改进管理联合纽曼系统模式在重症监护室（ICU）血液透析患者中的应用观察。方法：选取2018年6月-2019年6月于本院ICU血液透析的120例患者为受试对象，按照随机数表法将其分为研究组与对照组，各60例。对照组采取常规护理结合纽曼系统模式，研究组在对照组基础上联合持续质量改进管理护理。比较干预1周时，两组护理不良事件（皮下血肿、内瘘感染、压疮、非计划拔管），并发症（静脉端血栓、动脉端血栓、假性动脉瘤）发生情况;比较干预前及干预1周时，两组营养状态（上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围）及心理状态。结果：研究组皮下血肿、内瘘感染、压疮、非计划拔管不良事件发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组静脉端血栓、动脉端血栓、假性动脉瘤发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预1周，研究组上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围与干预前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围较干预前均降低，且均低于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预1周，两组SCL-90各项评分均较干预前降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：持续质量改进管理联合纽曼系统模式应用于ICU血液透析患者，可有效减少护理不良事件及并发症发生率，改善患者营养状况及心理状态。

【关键词】 持续质量改进管理护理 纽曼系统模式 血液透析

Observation on the Application of Continuous Quality Improvement Management Combined with Newman System Model in Hemodialysis Patients in ICU/CHEN Shangxue， LIU Ziyuan， WU Yuanqin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -109

[Abstract] Objective： To explore the application of continuous quality improvement management combined with Newman system model in hemodialysis patients in intensive care unit （ICU）. Method： A total of 120 patients on hemodialysis in ICU of our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as subjects， they were divided into study group and control group according to random number table method， 60 cases in each group. The control group adopted routine nursing combined with Newman system mode， the study group combined with continuous quality improvement management nursing on the basis of the control group. The nursing adverse events （subcutaneous hematoma， internal fistula infection， pressure sore， unplanned extubation） and complications （venous thrombus， arterial thrombus， pseudoaneurysm） were compared between the two groups at 1 week after the intervention; the nutritional status （upper arm circumference， triceps skinfold thickness， left calf circumference） and psychological status were compared between the two groups at before and 1 week after the intervention. Result： The incidence of subcutaneous hematoma， internal fistula infection， pressure sore and unplanned extubation adverse events in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of venous thrombosis， arterial thrombosis and pseudoaneurysm in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week of intervention， there were no statistically significant differences in upper arm circumference， triceps skin fold thickness， left calf circumference compared with that before intervention in the study group （P>0.05）， while in the control group， upper arm circumference， triceps skin fold thickness， left leg circumference were all lower than those before intervention， and were all lower than those in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week of intervention， SCL-90 scores in the two groups were lower than those before intervention， in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement management combined with Newman system can effectively reduce the incidence of nursing adverse events and complications， improve the nutritional status and psychological status of patients.

[Key words] Continuous quality improvement management nursing Newman system model Hemodialysis

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.027

随着人们生活水平不断提高，医疗体制改革创新，患者安全问题成为卫生保健系统及社会群体关注的重点，同时也成为护理管理中的重要难题[1]。血液透析患者的生命体征、输血及输注药物是重症监护室（ICU）护理管理当中需重点改进之处[2]。此外，由于ICU患者自身受到疾病与客观环境影响，会产生焦虑、恐惧等负面情绪[3]。持续质量改进管理护理作为一种全新的护理干预模式，转变原有的护理观念，从根本上减少护理不良事件及患者并发症发生[4]，“以患者为中心”的护理方式，使患者在生存质量、心理状态得到进一步提升[5]。对此本次研究旨在运用持续质量改进管理联合纽曼系统模式在ICU血液透析患者中的应用进行探索，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年6月于本院ICU血液透析的120例患者为受试对象。纳入标准：年龄≥18岁。排除标准：（1）合并有其他严重器质疾病;（2）精神异常或意识模糊。按照随机数表法将患者分为研究组与对照组，各60例。患者对研究均知情且自愿参与，该研究经伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以患者常规护理管理模式结合纽曼系统模式，具体内容为：（1）根据患者压力源侵袭与患者处于何种防御状态做出对应反应，评估患者处于一级、二级或三级压力源中，并对此做出相应护理干预;（2）一级弹性防线压力源干预，护理人员及时关注患者存在的潜在压力源，了解患者心理状态与对疾病知识的需求程度，采用通俗易懂语言向患者介绍关于血液透析的相关知识，帮助患者树立治疗信心;（3）二级正常防线压力源干预，建立良好护患关系，鼓励患者讲述内心感受，向患者讲述ICU血液透析治疗设备及周围环境，解除患者紧张、恐惧心理，向患者讲述成功案例，保持良好心理状态;（4）三级抵抗线压力源干预，护理人员在血液透析过程中严密监测患者生命体征，对血液透析并发症采取早发现、早处理，消除患者内心消极因素。

1.2.2 研究组 在对照组基础上联合持续质量改进管理护理，具体方法如下：（1）成立持续质量改进管理护理小组，由科护士长及经验丰富的护士组成，结合科室实际情况制定护理不良事件上报系统，主要包括事件发生经过、处理过程、改进建议、实施效果等方面，通过建立护理不良事件的直報系统，将不良事件信息实施报告、数据汇总，定期对收集的数据进行统计分析，将护理不良事假分析结果及整改意见通过科室网络平台，分享至全体护理人员。（2）鼓励护士主动上报不良事件，对不良事件及时上报者不予以处罚，对于未及时上报、隐瞒不良事件或私自处理者进行责任追究。（3）持续质量改进管理护理小组对科室不良事件进行监控，利用品管圈（QCC）、动态循环管理模式（PDCA）等护理管理理论方法，积极解决护理工作中的问题，制定科室相关规章制度、护理操作流程及培训计划，每月对实施效果进行评分分析，加强护理人员培训，提高床旁血滤感染控制知识能力，制定相关考核标准及制度，提升护理人员发现问题及解决问题的能力，保证护理质量及工作效率。（4）持续质量改进管理护理小组通过收集数据、查阅资料、现场核查、追踪核实、调查分析等方式，挖掘并发现科室目前存在不利不良事件的风险隐患，对收集的资料进行数据统计分析，做出科学、可行的实施计划，结合改进建议不断完善，指导护理人员采取改进措施，跟进整改效果。（5）分析发生并发症的主要原因，主要由于护理人员专科知识掌握不足、操作不当、健康教育不充分、对患者观察监测欠缺等。针对感染采取具体措施：首先规范上机冲管及下机回血操作，将原有的半开放式更改为全封闭式，上机采用封闭式预冲管路，增加废液收集袋并放置于机器顶端，将冲管废液排入密闭无菌废液袋当中，下机采用生理盐水密闭式回血方式，将体外循环系统完全与外界空气隔离，避免污染空气造成患者感染或空气栓塞等并发症发生，护理操作过程中严格遵循无菌操作及手卫生规范标准，穿刺消毒物品实行单机单配，穿此前采用一次性中单半铺半盖法，避免穿刺部位直接与床单接触;对护理人员进行专科培训，如动静脉内瘘穿刺时机、穿刺方法及穿刺技巧，指导正确拔针及止血方法，强调并发症的发生原因、产生后果、处理措施以及预防监测的重要性，对护理人员进行定期培训并随机考核。（6）根据患者自身营养状况，制定个体化饮食计划，设定每日摄入能量及蛋白含量，对患者饮食情况详细记录，患者出现食物摄入量低于目标量的60%时，则增加口服营养补充剂，无法经口饮食者，通过管饲等方式予以肠内营养支持。

1.2.3 营养状况评估方法 干预前及干预后1周时，分别测量两组患者上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围数值。上臂围：用皮尺测量左手肩甲峰与尺骨鹰嘴连线中点周径;肱三头肌皮褶厚度：用拇指及食指捏起肱三头肌部位皮肤，使用卡钳测得双折皮肤厚度;左小腿围：将皮尺水平围绕小腿最粗部位一圈进行测量，数值均精确至0.1 cm。

1.3 观察指标与判定标准 （1）心理状态评估：采用症状自评量表SCL-90进行评估[6]，包括躯体状态、强迫症状、抑郁、焦虑、恐惧等9个方面，各项分值为1～5分，分数越低表示患者心理状态越好。（2）比较干预后1周时，两组患者护理不良事件，包括皮下血肿、内瘘感染、压疮、非计划拔管;并发症发生情况，包括静脉端血栓、动脉段血栓、假性动脉瘤。（3）比较干预前及干预后1周时，两组患者营养状态，包括上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围。（4）心理状态评估，采用症状自评量表SCL-90进行评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男36例，女24例;年龄20～84岁，平均（52.15±6.79）岁;慢性肾功能不全15例，急性肾衰竭12例，严重代谢性酸中毒14例，药物或食物中毒11例，其他8例。对照组男35例，女性25例;年龄21～83岁，平均（52.23±6.81）岁;慢性肾功能不全14例，急性肾衰竭10例，严重代谢性酸中毒13例，藥物或食物中毒12例，其他11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组护理不良事件发生情况比较 干预后1周，研究组皮下血肿、内瘘感染、压疮、非计划拔管不良事件发生率均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较 干预后1周，研究组静脉端血栓、动脉端血栓、假性动脉瘤发生率均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后营养状况比较 干预前，两组各项营养状况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后1周，研究组上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围与干预前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围较干预前均降低，且均低于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组干预前后SCL-90评分比较 干预前，两组SCL-90评分各项比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后1周，两组SCL-90各项评分均较干预前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，对于ICU护理质量评估体系愈加受到重视，护理安全性作为护理质量管理的关键指标，加强护理安全管理，进而减少护理安全事故发生风险[7]。随着护理体系不断完善，对于护理不良事件信息的捕获更为及时、准确，但对于其中数据分析、评价以及反馈等各环节，缺乏有效且科学的监管实施[8]。持续质量改进是质量管理系统的核心部分，主要通过过程管理、环节质量控制等方式，优化护理服务质量，以持续、全程质量管理为核心[9]，重视护理措施终末质量、环节管理及过程控制，已广泛应用于临床护理管理实践当中[10]。

纽曼护理模式主张将人当作一个多维、整体且不断与环境互动的开放系统[11]，当内外环境刺激产生，机体采用防御功能对外界刺激进行防御，消除患者自身对外界压力源引发的刺激反应，减少应激状态，稳定情绪，以最佳心理状态接受血液透析治疗[12]。纽曼护理模式通过对患者采取三级预防干预措施，形成简单、灵活护理模式，各级目标清晰，对患者在接受治疗期间时制定有关护理措施具有重要指导意义[13]。持续质量改进模式主张对质量安全进行全程督导[14]，在原有质量管理基础上，以更高标准及要求进行整改规划，使良好护理管理模式持续开展[15]。护理人员摆脱传统管理中被动地位，主动参与护理管理并学习全新先进的护理管理知识，提高理论水平，使得思维及工作得以全面创新[16]。同时探讨护理不良事件发生原因，制定相应操作流程，加强对各护理环节的管理，营造规范、协调、和谐工作氛围，对科室存在的安全隐患进行安全工作指导，以防不良事件发生[17]。本研究结果显示，予以持续质量改进管理护理联合纽曼系统模式的研究组患者，在干预1周时，其护理不良事件皮下血肿、内瘘感染、压疮、非计划拔管及并发症静脉端血栓、动脉端血栓、假性动脉瘤发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组SCL-90各项评分均较干预前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明持续质量改进管理护理联合纽曼系统模式可有效减少护理不良事件发生，降低患者住院治疗护理期间并发症产生，对于护理过程中出现的问题进行及时上报，整理相关信息，制定高效合理的改进措施，提升护理人员在护理操作过程中安全意识，有效避免护理不良事件出现[18-19]，同时避免患者在治疗期间产生焦虑等不良情绪，保证患者建立良好心理状态，有助于患者疾病预后。另外对于ICU血液透析患者SCL-90在躯体状态、强迫症状、抑郁、焦虑、恐惧5个方面表现较为明显，作为主要观察方向;人际关系敏感、敌对、偏执及精神病性其他4个方面在干预前后变化较小因此可忽略其评分。

持续质量改进在原有质量基础上不断推陈出新，使护理质量管理保持在一个良性循环轨道上，对ICU血液透析患者存有的安全隐患采取预见性防范措施[19]。鼓励科室护理人员共同参与护理环节制定的各个阶段，制定相应图标信息数据，详细分析各护理环节中可控因素[20]。本研究结果显示，接受持续质量改进管理护理干预后1周时，研究组患者上臂围、肱三头肌皮褶厚度、左小腿围营养状况较干预前无明显差异（P>0.05），而研究组患者营养状况高于同一时间对照组（P<0.05）。由此得出，持续质量改进管理护理可有效针对ICU床旁血滤患者营养状况进行及时有效干预，避免患者因长时间血液透析治疗造成机体营养供给缺失，根据患者自身营养状况补充热量及蛋白质，有助于患者顺利接受血液透析治疗，在ICU住院期间能够最大程度保证其生活质量达到理想水平，不仅提高护理人员工作质量，而且使得护理管理模式发展随着患者需求不断推进。

综上所述，予以ICU血液透析患者持续质量改进管理联合纽曼系统模式，能够降低护理不良事件及并发症发生风险，保证患者获得良好的营养状况及心理健康，因此具有一定推广应用价值。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文编辑：刘蓉艳）