成都市三级医院医务人员参与双向转诊的意愿调查及影响因素分析

蒲欣，李亚群

双向转诊是指以疾病的轻重缓急为参照标准，在三级医院、二级医院和基层医院之间对病人的诊疗场所进行科学配置，以实现资源充分利用为目的的医院管理制度或方法[1]。完善的双向转诊制度可以有效规范医疗流程，提高医疗资源配置效率，进而推进分级诊疗就医模式的实现，同时还可缓解由于大型综合性医院承担超量常见病、多发病的诊疗任务而造成的卫生资源浪费，以及基层医疗服务机构供过于求、患者就诊量过少等问题。目前双向转诊在实施过程中存在的主要问题是“上转容易下转难”[2]，而三级医院作为医联体建设的龙头，在医疗体系中处于技术垄断地位，在双向转诊中主要承担下转工作，且随着居民生活水平的不断提升，对高质量医疗服务的需求也在不断提高，三级医院过度拥挤的情况愈加明显。在患者下转工作中，三级医院掌握着绝对话语权，单方面决定不同病情的患者应该在何时进行下转。但由于医疗机构间利益分配不均、缺乏激励机制等原因，导致医务人员对病情符合转诊标准的患者选择了无视，转诊制度形同虚设，下转空泛化现象愈加明显[1]。三级医院的医务人员作为双向转诊的主要执行者，其参与意愿对推进双向转诊的有效实施具有重大意义。鉴于此，本研究以成都市某三级医院为例，旨在了解医务人员参与双向转诊下转工作的意愿，并对影响因素进行分析，为进一步推进双向转诊的有效实施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

以成都市三级医院的医务人员为研究对象，采取分层随机抽样方法，共抽取10所医院，根据相关资料在金牛区、锦江区、成华区等6个区中各随机抽取已实行分级诊疗的1～2所医院，每个医院随机抽取24名医务人员作为调查对象，共发放问卷240份，回收有效问卷208份，有效回收率为86.7%。纳入标准：①在三级医院工作且具有执业资格；②对调查知情且自愿参加。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法以“two-way referral” “bidirectional referral”为关键词检索PubMed英文数据库，以“双向转诊” “转诊现状”等为篇名或关键词检索中国知网(CNKI)、万方等中文数据库，收集双向转诊相关文献，筛选并列入参考文献。

1.2.2 问卷调查法参考从紫薇等[3]研究者对医务人员参与双向转诊的意愿调查表，以及其他文献中涉及的医务人员参与双向转诊意愿的影响因素[4]，经过相应调整，初步设计“成都市三级医院医务人员参与双向转诊的意愿调查表”。首先在三级医院内进行小范围预调查，并结合医务人员的建议进行修改，进一步调整相应内容，形成最终调查问卷。为了保证调查表的可靠性，采用Cronbach'sα系数检验法，结果显示，各变量的Cronbach'sα系数均在0.7～0.9之间，说明各变量内部有较好的一致性，调查表的问题设置在一定程度上能够反映实际情况。

调查内容主要包括：①医务人员的基本特征，包括性别、年龄、科室、职称、学历；②参与双向转诊的了解程度与意愿；③双向转诊实施现状和产生的影响。

1.3 统计分析方法

采用Excel录入数据，并双人输入对数据进行一致性检验。应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，对调查对象的基本特征和转诊意愿进行χ2检验，差异有统计学意义的变量进一步进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本特征

接受调查的208名医务人员中，男性146人(70.2%)，女性62人(29.8%)；年龄以31～40岁为主(56.7%)，小于30岁占26.0%，41～50岁占13.9%，大于50岁占3.4%；内科、外科分别占60.1%、39.9%；职称以初级为主(57.2%)，中级、副高级、正高级分别占26.4%、11.5 %、4.8%；学历以本科最多，占39.4 %，专科、硕士、博士分别占12.0%、32.7%、15.9%。

2.2 双向转诊意愿的单因素分析

将调查对象的5个基本特征(性别、年龄、科室、职称、学历)和9个转诊实施现状(双向转诊具体流程了解程度、增加工作压力、影响医院业务绩效、明确的转诊标准、法律责任划分是否明确、是否提高了床位周转、所在科室是否鼓励、下级医院是否配合、患者是否配合)作为自变量，以是否愿意转诊作为因变量分别进行卡方检验。结果显示，科室、学历、对双向转诊具体流程的了解程度、是否影响医院业务绩效、是否提高床位周转和所在科室是否鼓励对参与双向转诊的意愿方面，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 转诊意愿单因素分析 n(%)

2.3 医务人员转诊意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

以是否愿意转诊作为因变量(赋值：1=愿意，0=不愿意)，将单因素分析中P<0.05的变量，即科室、学历、双向转诊具体流程了解程度、是否影响医院业务绩效、是否提高床位周转、所在科室是否鼓励6个变量作为自变量，纳入双向转诊影响因素的多因素Logistic回归模型(变量进入的显著性水平α=0.05，变量剔除的显著性水平α=0.10)。结果显示，了解转诊流程、能提高床位周转、所在科室鼓励是影响医务人员转诊意愿的主要因素，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 医务人员转诊意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 医务人员参与双向转诊的意愿现状

本调查显示，有83.2%的医务人员在患者病情合适的情况下愿意进行转诊，转诊意愿较高。男性愿意转诊的比例高于女性，这可能是因为转诊流程复杂、工作量大，男性比女性更愿意承受繁重的工作。年龄为41～50岁(93.1%)的医务人员愿意转诊的比例最高，可能是因为处于该年龄阶段和职称的医务人员专业知识和工作经验更为丰富，对国家政策比较了解，配合度较高。内科医务人员愿意转诊的比例高于外科，科室差异有统计学意义。在了解双向转诊具体流程的情况下，医务人员参与双向转诊的意愿更高，与从紫薇等[3]的研究结果一致。医务人员对双向转诊的认知情况不同，学历较高的医务人员对双向转诊的认知度高于学历较低的医务人员，差异具有统计学意义，与陈吉兵等[5]的研究结果一致。原因可能是，在国家政策的影响和号召下，医院对双向转诊的重视程度越来越高，为政策的实施营造了良好的氛围。在响应国家政策的浓厚氛围下，医务人员受到了潜移默化的影响，政策配合度较高。孙俐等[6]的调查发现，三级医院的医务人员对双向转诊的认知度不高，缺乏有针对性的培训、有效的激励政策以及合理的监督、管理、约束机制，是造成这一问题的主要原因。此外，在实际工作中，学历较高的医务人员所接收的宏观信息比学历较低的医务人员更加丰富，再加上专业知识技术培训较多、内容水平较高等原因，对双向转诊的认知也就相对较高。

3.2 医务人员参与双向转诊意愿的影响因素分析

在医务人员参与双向转诊意愿的13个影响因素中，科室、学历、影响医院业务绩效、对双向转诊具体流程了解程度、科室鼓励、床位周转的影响尤为显著。究其原因可能是，内科病人多数为慢性病，疾病周期长且不可治愈，三级医院和下级医院所给予的具体控制措施差异不大，因此医务人员更倾向于将患者下转[7]。学历在一定程度上会影响知识面的宽度，与学历较低的医务人员相比，学历较高的医务人员对国家政策更加熟悉，拥有更多接触医疗改革信息的机会[8]，能以更加宏观和长远的眼光看待问题，能透过双向转诊目前存在的问题看到其实施后带来的长远利益，因此参与意愿也相应较高；在双向转诊中三级医院主要承担下转工作，受经济利益的驱使，患者被医院视为一种宝贵的资源[9]，将患者下转就代表着资源的流失，医院业务绩效也将受到影响，因此医务人员不愿意主动将患者转至下级医院；医务人员在了解具体转诊流程的情况下，能够清楚地意识到双向转诊是减轻三级医院门诊和病床周转压力的一项重要举措，有利于提高医疗资源的利用率，因此参与转诊工作的意愿较高；所在科室的鼓励不仅能反映出医院对双向转诊政策的重视，也是医院决策者对该项政策合理性的肯定，在一定程度上能提高医务人员对双向转诊的认可度，有助于激励医务人员参与转诊工作。

4 对策及建议

4.1 明确统一的转诊标准和流程

双向转诊顺利进行的基础是统一的转诊标准和流程，缺乏明确的转诊标准，可能会造成双向转诊的不畅通。目前，我国转诊标准和程序还处于空架结构状态，对转诊疾病类型和具体病程尚未有明确标准，难以保证实施转诊工作的医务人员将适合转诊的病人及时下转到定点医院。因此，国家相关部门应尽快制定以病种分类的转诊标准[10]，使转诊界限更加清晰，从而提高参与转诊工作医务人员的工作效率。落实该项政策的重要前提是清楚划分相关主体责任范围[11]，与此同时，还要细化各部门的责任范围，促进各部门之间的信息交流与相互合作。因此,明确双向转诊的具体操作流程，清楚划分每一流程的实施主体和法律责任，最大限度地解决医务人员“不知何时转诊”的问题，也有利于分级诊疗政策的进一步落实。

4.2 建立转诊机构间的利益分配机制

医疗机构之间的合理分工与合作是双向转诊顺利实施的基础，机构间合理的利益分配则是合作的核心所在[12]，因此，在转诊过程中，要注意维护下转实践者的利益，保证其利益不受到损害。保障参与转诊工作医务人员的切身利益，建立激励机制，促使医务人员主动投身于双向转诊工作。为了更有效地协调医疗机构间的经济利益，可以通过拟定转诊协议或者转诊合同等手段，国内一些学者提出，要达到资源共享、优势互补的目的，比较切实可行的办法是组建医院集团[13]，同时设立利益共同体管理机构，评估现有政策的落实效果，并对存在的问题予以解决[14]。只有协调好各级医院的经济利益，避免利益分配不公平的现象出现，鼓励医疗机构主动进一步推行相关转诊政策，才有可能最大限度地激发医务人员的参与积极性。

4.3 建立针对医务人员的激励机制

以事业单位绩效工资分布实施要求为依据，在公立医院的绩效工资中，基础性绩效工资与奖励性绩效工资的比例是7∶3，激励性绩效工资占比不高，影响参与双向转诊医务人员的积极性的重要原因之一是难以获得满意的报酬。参与双向转诊工作与否，对医务人员的收入影响甚微，这就导致大多数人抱着“多一事不如少一事”的心态，不愿意积极参与双向转诊工作。因此，应完善薪酬激励机制，提高薪酬水平，鼓励医务人员积极参与双向转诊工作。在注重对医务人员物质激励的同时，也不能忽视精神方面的激励。将双向转诊工作参与情况列为荣誉评定的具体参考标准之一，以医务人员提供转诊服务的数量和质量作为衡量标准，给予相应的荣誉，增加医务人员对参与工作的自豪感，充分体现医务人员的自身价值，促进“多劳多得、优劳优得”局面的实现[15-16]。

4.4 提高医务人员对双向转诊的认知

医务工作者是国家实行医疗体制改革的重要纽带，“知识更新快”是其重要的职业特点，这就要求其必须熟练掌握分级诊疗制度的具体内容[17]。双向转诊作为分级诊疗的重要环节之一，掌握其具体工作流程的重要性不言而喻。国内有研究表明，三级医院医务人员对双向转诊的了解程度明显低于社区卫生服务中心医务人员[6]，说明三级医院对双向转诊的宣传力度不够，医务人员的专业知识存在缺口。因此三级医院应制定相应措施对医务人员进行相关专业知识培训，可通过定期开展学术讲座或充分利用互联网平台发布相关文件等方式进行知识宣传，为医务人员提供能够在业余时间汲取新知识的便利平台。同时，各科室内部也可以建立专业知识考察制度，以考试的形式来检验医务人员对专业知识的掌握程度，督促他们真正掌握相关专业知识。使医务人员了解双向转诊的具体流程及实施的重要性，提高其对双向转诊的认知度，营造良好的政策实施氛围。