2014—2018年天津市卫生人力资源配置情况及公平性研究

褚玉晶，吴锋，曲晶

随着医药卫生体制改革不断深入和现代信息技术迅速发展，以人力资源为基础的医疗服务资源配置已成为当前卫生工作的重要方向和必然选择[1]。2016年天津市出台《关于推进健康天津建设的实施意见》等文件，重点提出优化卫生人力资源布局，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务。此后天津市大力引育卫生人才队伍，加强创新创业平台发展，优化人才发展环境。但目前尚无针对天津市卫生人力资源配置的专门研究，因此本文采用经济学理论中的不同评价方法，对2014—2018年天津市的卫生人力资源发展情况及其公平性进行多角度分析，以期为政府部门优化区域规划、合理配置卫生人力资源提供科学佐证，为天津市深化医疗改革提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源

天津市2014—2018年各区人口总数、执业(助理)医师、注册护士、床位数等资料来源于《天津市统计年鉴》及历年《天津市滨海新区国民经济和社会发展统计公报》。根据各个行政区地理位置分布，将16个区划分为四类：Ⅰ类为中心城区，包括和平区、河西区、河东区、红桥区、河北区；Ⅱ类为环城区，包括东丽区、西青区、津南区、北辰区；Ⅲ类为远郊区，包括武清区、宝坻区、静海区、宁河区、蓟州区；Ⅳ类为滨海新区。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析用Excel建立信息库，分析2014—2018年各个划分区域内人口总数、卫生技术人员、医护比、床护比等数据变化趋势。

1.2.2 定量分析采用Stata 15.0软件计算基尼系数、泰尔指数，并绘制洛伦兹曲线。洛伦兹曲线是以曲线形式直观体现公平性，曲线弯曲幅度越大，卫生人力资源配置越不公平[2]。基尼系数是计算洛伦兹曲线面积的量化研究，反映研究区域总体公平程度，其大小介于0～1之间，越接近0，越公平[3]。泰尔指数是将总体差异分为组内差异和组间差异，用来衡量地区之间的差异程度[4]。

2 结果

2.1 天津市卫生人力资源总体发展情况

较2014年相比，2018年天津市常住人口数由1 516.81万人增长至1 559.60万人，年均增长率为0.70%。卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士等指标均保持相对较大幅度增长，其中卫生技术人员每千人口达到6.7人，执业(助理)医师由33 340人增长至43 020人，年均增长率为6.58%，每千人口达到2.76人。注册护士由31 577人增长至39 377人，年均增长率为5.67%，每千人口达到2.53人。见表1。

表1 2014—2018年天津市卫生人力资源发展情况

2.2 天津市卫生人力资源配置现状

按照人口分布可看出，2018年末天津市卫生人力资源每千人口执业(助理)医师为2.76人，高于全国同期平均水平(2.59人)，但每千人口注册护士2.53人，尚未达到全国的平均水平。I类区域即中心城区的每千人口执业(助理)医师和注册护士均高于天津市整体水平，和平区为最高，每千人口均达到8人以上。其他区域仅II类环城区中的津南区每千人口执业(助理)医师和注册护士数量达到了天津市整体水平，其余区域包括远郊区及滨海新区均低于天津市平均水平，其中宁河区的执业(助理)医师最低，为1.42人，东丽区的注册护士最低，为1.11人。见表2。

表2 2018年天津市卫生人力资源配置现状

按地理分布可看出，天津市每千平方米执业(助理)医师3.61人，注册护士3.3人，均远高于全国平均水平。其中I类区域即中心城区的每千人口执业(助理)医师和注册护士明显高于其他区域，基本在每千平方米100人以上。其他区域，尤其是宁河区每平方千米注册护士仅为0.39人，稍低于全国平均水平。

在医护比指标上，天津市2018年尚未达到全国的平均水平，仅I类中一个行政区域达到了国家平均水平，其他地区仍处于医护比倒置状态。在床护比指标上，绝大多数区域达到了全国的平均水平。

2.3 卫生人力资源配置的公平性分析

2.3.1 基于洛伦兹曲线的卫生人力资源配置公平性分析将2014年、2018年卫生人力资源分别按人口、地理配置绘制洛伦兹曲线，其中按人口配置的曲线较地理配置曲线更加接近绝对公平线。各类卫生人力资源中执业(助理)医师的曲线较注册护士更接近绝对公平线。2018年的各类卫生人力资源曲线均较2014年更接近绝对公平线。见图1和图2。

图1 2014年、2018年天津市卫生人力资源按人口分布的洛伦兹曲线

图2 2014年、2018年天津市卫生人力资源按地理分布的洛伦兹曲线

2.3.2 基于基尼系数的卫生人力资源配置公平性分析2014—2018年执业(助理)医师按人口配置的基尼系数均在0.30以下。注册护士按人口配置的基尼系数由0.35逐年降至0.29。按地理配置的执业(助理)医师和注册护士基尼系数均在0.60以上，其中执业(助理)医师的基尼系数在2016年有所上升，后虽下降，但仍稍高于2014年的基尼系数。注册护士基尼系数在地理维度上虽呈现逐年下降趋势，但仍在0.70以上。见表3。

表3 2014—2018年天津市卫生人力资源基尼系数

2.3.3 基于泰尔指数的卫生人力资源配置公平性分析2014—2018年天津市卫生人力资源的总泰尔指数呈波浪式下降，2018年在执业(助理)医师总泰尔指数为0.135，区域间及区域内贡献率分别为66%和34%，比较2014年区域间贡献率上升，区域内贡献率下降。2018年注册护士总泰尔指数为0.235，区域间贡献率大于50%，比较2014年区域间贡献率有所下降。见表4。

表4 2014—2018年天津市卫生人力资源按人口配置的泰尔指数

3 讨论与建议

3.1 天津市卫生人力资源总量逐年增加，需加强护理人才引育

2014—2018年天津市卫生人力资源总量逐步增加，截止2018年底，整个医疗卫生技术人员总数达到10万人以上，其中医护人员数量稳步增长，执业(助理)医师年均增长率最快，为6.58%。注册护理人员数量虽有增长，但仍存在不足，较多的区域每千人口护理人员低于国家平均水平，经济欠发达的东丽区及地理位置较偏远的宁河区每千人口注册护士仅1.1人，且存在较明显的医护比倒置问题。近年来天津市不断扩大引才渠道，但护理人员仍存在一定的短缺，因此建议医学院校加强与医疗机构之间的协调与沟通，以社会需求为导向，改革护理高等专业人才培养模式，创新护理人才知识、技能、素质整体教学体系。同时医疗机构进一步加强护理人员的引育措施，针对不同学历、职称的护士，分层次制定培训重点，同时建立有效的激励制度。此外，在临床实际工作中，不同科室的病床总数及使用率、患者病情严重程度以及护理人员工作量并不相同，床护比配置指标并不能完全反映出合理性[5]。田君叶等[6]曾提出护患比可以更好地反映实际工作量和人员需求状况，体现人员配置情况。因此建议进一步完善人力资源评价指标，以期更好地掌握其配置公平性。

3.2 天津市卫生人力资源配置公平性逐年改善，需进一步加强政府主导作用

本研究表明，2018年卫生人力资源各项配置指标较2014年均有显著改善，同时按人口分布的执业(助理)医师与注册护士基尼系数均显著低于按地理分布的基尼系数。提示近年来天津市加快发展基层医疗服务体系建设，稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，按人口分布的资源配置公平性有了较大改善。众多学者研究发现，经济发展水平、社会人口学特征等因素均可影响按地理分布的资源配置公平性[7-8]。因此，建议在今后的卫生改革方面，应充分发挥政府在卫生事业发展中的主导作用，根据不同行政区域的人口数量、地理面积、卫生人才需求情况，科学规划、合理布局卫生人才规模、层次，实现人口、地理两维度的资源最优配置。针对性实施一区一政策，对于地理位置偏远地区，利用宏观调控加大基层医疗机构财政投入，制定针对毕业生就业激励政策，在职称晋升、薪酬福利、生活补贴等方面给予更多支持。同时借助市场自我调节，鼓励社会办医、多点执医，建立有利于提升基层医疗卫生机构服务能力的人才与技术合作交流机制，科学优化卫生人力资源布局。

3.3 地区间差异亟待弥合，需推动区域间卫生人力资源统筹配置

本研究发现，天津市区域间卫生人力资源的总泰尔指数均大于区域内，且区域间的贡献率对总泰尔指数的贡献率大于50%，提示天津市卫生人力资源配置不公平主要来自地区间。由于天津市中心城区汇集了全市大部分三级医院、综合性医疗机构，具有虹吸效应，导致卫生人力资源数量和质量都明显优于其他地区。远郊区由于经济发展相对较慢，人才引育机制尚不完善，导致卫生人力资源总体配置不足，服务半径小，地区间差异亟待弥合。有研究指出，区域间经济发展水平步调不一致是导致天津市地区间资源分布不均衡的主要原因[9]。同时普通民众仍比较信任大型公立医院，并选择前往大型公立医院就诊，因此在缩短区域间经济水平差异的同时，建议一方面鼓励城区中心医疗机构充分利用信息化手段，建立区域间网络会诊平台，加强对周边及偏远区域的帮扶，定期派遣优秀人才进行实践指导，提升医疗机构整体服务水平。环城区或者远郊区应针对自身地理面积广、卫生人力资源不足等现状积极发展基本社区卫生服务，扩大全科医生及护理人员队伍，提高基层医疗卫生服务能力[10]，以期建立双向转诊模式，完善分级诊疗制度；另一方面，积极加强转变群众对基层医疗机构片面局限的看法，真正做到“小病留基层，大病进医院”，实现卫生人力资源有效利用最大化。