新医改视域下北京市基层护士对失能失智老年照护的知信行现状与发展需求分析

曹闻亚，常红，乔雨晨，芦文博，赵洁，张艳明，俞志鹏

世界卫生组织预测，当下发展中国家每年将新增失智老人460万人，其中我国的增长速度最快[1]。根据全国老龄委的调查数据显示，全国失能老人的总数已经达到了3 300万人，随之带来的失能失智老年照护问题已成为全国共同关注的重点问题[2-5]。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中明确指出:“大力推进老年护理，积极应对人口老龄化，特别是健康管理、老年护理、康复促进、安宁疗护等服务能力”[6]。但从目前我国失能失智老人获得的照护服务来看，我国仍存在着优质护理资源分布不均、护理水平参差不齐等问题，基层医院所能提供的失能失智老年照护服务供给与日益增多的护理需求之间存在较大差距[7-8]。本研究采用横断面调查的研究方法，了解北京市基层护士失能失智老年照护知信行现状及需求，旨在为改善基层医院失能失智老年照护策略及政府相关政策的提出提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年8—9月，采取分层多阶段整群抽样的方法，抽样分为两阶段，第一阶段采用分层抽样。第一步，考虑到北京市不同区域发展差异，参照《北京区域统计年鉴》常用区域划分标准，将北京市的16个区县划分为首都功能核心区(2个区)、城市功能拓展区(4个区)、城市发展新区(5个区)和生态涵养发展区(5个区)四大区域[9]。第二步，各层原则上按50%的抽样比例抽取样本区，其中，城市发展新区人口多，层内差异较大，适度提高抽样比例至60%；生态涵养发展区人口少，层内差异较小，适度降低抽样比例至40%。最终各层分别抽取了西城区(首都功能核心区)，石景山区和丰台区(城市功能拓展区)，大兴区、顺义区及昌平区(城市发展新区)，平谷区和怀柔区(生态涵养发展区)，共8个区。第二阶段采用简单随机整群抽样，从8个区中每个区分别抽取1家共8家二级及以下医院的神经科在职护士进行问卷调查。入选标准：①具有中华人民共和国护士执业资格证书并在有效注册期间内；②从事临床护理工作。排除标准：进修护士和研究期间休假的护士。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查研究者在查阅大量文献之后自行设计基层护士老年失能失智照护知信行现状及培训需求调查问卷。问卷由5名临床护理专家审核并反复修改后产生。问卷包括人口学资料，失能失智老年照护知识、信念、行为调查，需求调查五部分。①一般情况问卷，内容包括性别、工作年限、学历、职称、所在区县等。②照护知识共计15道选择题，包括失能失智老年照护知识、常见意外预防及急救护理几个维度。每道题选对得1分，选错不得分。③态度部分包括“您认为掌握失能失智老年照护相关知识很重要” “您认为老年失能失智常见意外预防很重要”等共5个条目，问题的选项采取Likert 5评分，分为非常同意、比较同意、一般同意、不同意、非常不同意，依次赋分为5分、4分、3分、2分和1分。④行为部分包括“您是否会主动学习失能失智老年照护相关知识，参加相关培训” “您是否会将失能失智老年照护知识运用于临床工作”等5个问题，采用Likert 5级评分法，问题的选项为总是、经常、有时、很少、从不，依次赋分为5分、4分、3分、2分和1分。分数越高说明被调查者的知信行水平越好。⑤基层护士对开展失能失智老年照护的相关需求调查包括“发展失能失职老年照护核心要素需求” “你希望专业技术支援的形式” “你期望专业支援的内容”等4个条目，问题采用多选题形式。通过对表面效度和内容效度的测评，认为该问卷的表面效度较好，内容效度系数(content validation index，CVI)为0.873。通过对10名基层医院护士进行问卷重测，并将两次调查的结果进行相关性比较，结果表明问卷的重测信度为0.846，可知本问卷稳定性较好，Cronbach'sα系数为0.869，表明本问卷的内在一致性较好。调查结果中，将25个知信行条目得分按百分制计算知信行标准分，计算方式为标准分=平均分/总分×100%，基层护士失能失智老年照护各部分得分评价依据：优>满分×85%，差<满分×60%，良中介于两者之间[10]。

1.2.2 调查方式本次采用问卷星进行网上调查，调查对象通过扫描二维码的方式打开问卷页面进行答题，填写完成后点击“提交”。本次研究共发放232份问卷，其中有效问卷232份，有效率为100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理及分析，本研究人口学资料特征、需求选项使用频数、百分比描述；知信行各项得分采用均数±标准差描述，通过参数检验指标描述基层护士失能失智老年照护知信行的基本情况。不同特征护士失能失智老年照护知信行得分比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层护士失能失智老年照护知信行得分情况

结果发现，基层护士失能失智老年照护知信行总分为(51.32±11.42)分，处于较差水平，其中仅有12.1%的护士知识得分为优，31.5%的护士态度为正性，16.7%的护士照护行为较好。见表1。

表1 基层护士失能失智老年照护知信行得分情况 n(%)

2.2 不同特征基层护士失能失智老年照护知信行评分比较及专业技术支援需求

本研究结果显示，工作11～15年、本科学历的基层医院护士失能失智老年照护知识相对较好，首都功能核心区基层护士较其他区域失能失智老年照护知识、信念、行为及总分高，差异有统计学意义(P<0.05)；基层护士对专业技术支援的内容较注重护理实践技能；在培训形式上，短期培训更受青睐；在教学师资方面倾向于专科护士教学。见表2和表3。

表2 不同特征基层护士失能失智老年照护知信行评分比较 分，

表3 基层护士失能失智老年照护专业技术支援需求情况 n，%

2.3 不同特征基层护士开展失能失智老年照护核心要素需求情况

结果显示，北京市不同区域基层护士关于失能失智老年照护开展的核心要素需求各异，首都功能核心区基层医院开展失能失智老年照护核心要素需求前两位依次是老年照护需求评估体系、有效激励机制；城市功能拓展区、城市发展新区、生态涵养发展区需求前两位均为人力资源增加、有效激励机制。见表4。

表4 四大区域基层护士开展失能失智老年照护需求调查分析 n，%

3 讨论

3.1 基层护士失能失智老年照护能力有待提高

本次调查显示，北京市基层护士失能失智老年照护知信行总分标准分为(51.32±11.42)分，处于较差水平。其中仅有12.1%的护士知识得分为优，31.5%的护士态度为正性，16.7%的护士照护行为较好。首都功能核心区基层护士失能失智老年照护知信行现状最优，其次依次为城市功能拓展区、城市发展新区、生态涵养发展区，这主要与经济发展水平、医疗资源分布有关。相较于国外发达国家完善的老年照护体系，我国的老年照护，特别是失能失智专科照护起步较晚。虽然一系列医改新政不断出台后，老年照护服务质量已得到了一定的提升，但是老年患者在大型公立医院集中的现象尚未能有效缓解，其出院后的延续护理、居家护理发展进程迟缓、照护半径小，照护连续性及专业性划分不足[11]。照护的水平直接关系到老年人的生存质量及寿命，在一项针对我国2 429例老年患者长达5年的追踪调查研究显示，有效合理的护理干预能显著提高老年患者的心理功能、社会功能及日常生活能力，降低其死亡率[12]。国务院办公厅2014年印发的《关于深化医药卫生体制改革重点工作任务》明确提出，“制定分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序”。如何有效提升基层医疗机构的照护水平及能力，使社区医疗服务中心、二级医院很大程度上满足失能失智老人慢性医疗需求值得关注。

3.2 基层护士失能失智老年照护专业技术支援需求分析

本研究显示工作，11～15年、本科学历的基层医院护士老年失智照护知识相对较好，这与具有较高学历的护士其专业修养相对更高，且临床工作的积累有助于老年相关照护知识、经验的积累有关[13]。基层护士较注重护理实践技能的专业技术支援，由专科护士组织短期教学的培训形式更受基层护士的青睐。近年来，我国已经加快了老年护理人才培养的进程，相关护理专业院校在课程设置方面及人才培养目标上均向老年护理领域倾斜，但院校教育培养时程较长，且现有优秀的护理资源均集中在大型综合性医院，失能失智老年专科优质照护向基层医院渗透缓慢[14-15]。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[6]明确指出：“通过对口支援、远程培训、在岗培训等方式，加强基层护士的培养，提高其护理服务能力，特别是老年护理等服务能力”。虽然已有护理管理者和教育者展开了探索性尝试，在提升基层医院老年照护能力上起到了一定的作用，但现有培训内容仍多聚焦在老年疾病或相关症状的护理，且形式单一，对于临床照护的针对性欠缺[16]。所以，基层医院护理人员人力资源结构及其失能失职老年照护专业技术支援需求都具有一定的特异性，如何根据基层医院护理人员人力资源结构及实际需求构建专业技术支援输出模式仍亟待解决。

3.3 基层医院开展失能失智老年照护的核心要素需求分析

本研究显示，首都功能核心区基层医院开展失能失智老年照护核心要素需求前两位依次是老年照护需求评估体系、有效激励机制；城市功能拓展区、城市发展新区、生态涵养发展区需求前两位均为人力资源增加、有效激励机制。首都功能核心区卫生医疗机构及卫生人力资源在此区域大幅度集中，而城市功能拓展区、城市发展新区、生态涵养发展区的卫生人力资源配置，特别是注册护士配置与首都功能核心区相差较大[17]。“十二五”期间，北京市卫生总费用、门诊费用及总诊疗人次等指标均呈现出向基层卫生服务机构倾斜的趋势[18]。作为核心区域的医疗机构更急需健全的老年照护需求评估体系，鉴别患者照护内容，正确分流非医疗性需求患者至养老机构、家政服务和日间托老机构，以防止配置不合理导致卫生资源浪费。而人力资源的短缺是其他三个区域基层医院开展失能失智老年照护工作的壁垒。四大区域的基层护理人员均表示对有效激励机制的强烈需求，医院职能部门在大力发展医疗水平的同时，也应逐步重视对基层护士有效激励机制的完善。由此可见，依据各个区域经济与医疗发展水平、核心要素需求的偏向，综合提升基层医院失能失职老年照护核心能力值得重视。

3.4 建议

①从本研究结果来看，政府在注重基层医疗水平整合提升的同时，应针对失能失智老人特殊的护理服务需求，适当倾斜扶持杠杆，更加重视基层老年护理水平的匹配性发展，特别是远郊区基层医院。②借鉴国外体系化的快速培养模式结合我国现有医疗体制，借助大型综合性三甲医院与周边二级医院及社区医院的联动合作，组建专科护士教学团队，优先针对远郊区县、高年资、高学历的护理人员开展专业化老年专科照护能力的短期培训。专科护士担任导师，以点带面针对基层护士专科知识与技能缺乏结合临床实际问题，使培训更满足临床需要并体现前沿性的效果。同时，充分利用多媒体、互联网技术，扩展培训的普及面和受训人数，实现优质护理资源真正向基层医院的快速渗透，为进一步推动基层医院照护水平的同质化建立基础。③政府应立足于远郊区县基层医院的中长期发展规划，重视加强这些区域注册护士队伍的建设。医院职能部门在大力发展医疗水平的同时，也应逐步重视对基层护士有效激励机制的完善，建议在确保公平晋升的前提下，在人力资源发展规划中适当增加护理中、高级职称名额，增加工作成就获得感，进一步促进失能失智老年照护在基层医院的开展，以推动老年失能失智照护的长足发展，迎合我国老龄化趋势。