认知功能治疗对重度持续性腰痛患者临床疼痛与实验性疼痛敏感性的改善效果

赵鑫，徐斌，肖涛，孔亮，吴仁彬

(南充市中心医院骨科，四川南充 637000)

研究显示，持续性腰痛(persistent low back pain,PLBP)是多维度生理-心理-社会问题[1]，认知功能治疗是以物理治疗为主导的个体化干预，针对患者的身体、生活方式和心理障碍进行康复指导，提高患者对PLBP的自我管理能力[2]，但目前尚未见针对重度PLBP患者认知功能治疗受益的报道。本研究观察了认知功能治疗对重度PLBP患者临床症状的改善作用及其对疼痛敏感度的影响，探讨其应用效果及可能的作用机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月～2020年2月在本院就诊的PLBP患者作为研究对象。纳入标准：①持续性下腰部疼痛，持续时间>6个月；②VAS评分≥5分；③年龄18～65岁，性别不限；④具有小学及以上文化程度，具有一定读写能力；⑤患者认知功能和智力正常，可正确表达疼痛程度；⑥患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①怀孕或哺乳期女性；②合并脊柱肿瘤、感染、骨质疏松、椎间盘突出、椎管狭窄或先天性脊柱畸形、风湿或类风湿性疾病者；③存在其他部位疼痛；④存在肢体功能障碍或肢体缺如者；⑤存在药物依赖、酒精依赖者；⑥合并严重抑郁症、躁狂症、精神分裂症等精神疾病者；⑦存在血液系统疾病或急性感染者。共纳入患者78例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各39例。对照组39例，其中男15例，女24例；年龄31～63岁，平均(47.25±11.38)岁；体质量指数18.2～33.5 kg/m2，平均(24.38±3.49)kg/m2；疼痛时间：11个月～11.3年，平均(5.32±2.79)年。观察组39例，其中男17例，女22例；年龄29～64岁，平均(46.32±10.76)岁；体质量指数18.6～32.1 kg/m2，平均(24.52±3.71)kg/m2；疼痛时间：13个月～12.7年，平均(5.53±3.14)年。两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

对照组给予常规治疗，包括卧床休息、推拿、电针、牵引等方式治疗，牵引重量为患者体质量40%～60%，以患者可承受为限；牵引结束后行电针、推拿治疗，以4周为1个疗程。观察组在对照组的基础上给予认知功能治疗，包括理解疼痛、控制性接触和生活方式改变，理解疼痛包括以实际情况为基础的患者教育，指导其关注疼痛和功能障碍的多维性质，减少患者对功能障碍的担忧和纠正其错误的信念；控制性接触，包括躯体放松、呼吸训练，指导患者通过身体放松，逐步分级解除疼痛、恐惧或限制性活动；生活方式改变鼓励患者根据自己的爱好和习惯，每天进行20～30 min的体力活动，并教授其应对压力和睡眠不良策略。干预分为4周，每周干预4次，通过集体干预和个体干预相结合的方式。

1.3 观察指标

①采用VAS评分评定患者的即时疼痛程度和过去24 h时峰值疼痛。②采用疼痛灾难化量表(pain catastrophes scale,PCS)[3]、恐动坦帕评分(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)[4]和正负情绪量表(positive and negative affect scale,PANAS)[5]评估患者的疼痛应对和情绪状态。④采用UGO BASILE电子测痛仪测定前臂肱桡肌内侧组织丰富处痛阈，均连续测量3次取平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

干预前，两组患者即时VAS评分和24 h峰值VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者即时VAS评分和24 h峰值VAS评分均显著降低(P<0.05)，且观察组均显著低于同期对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

干预前，两组患者痛阈差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者痛阈均显著升高(P<0.05)，且观察组显著高于同期对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

干预前，两组患者PCS、TSK、PANAS正向情绪、PANAS负性情绪评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者PCS、TSK、PANAS负性情绪评分均显著降低(P<0.05)，且观察组均显著低于同期对照组(P<0.05)；干预后，两组PANAS正向情绪评分均显著升高(P<0.05)，且观察组显著高于同期对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组干预前后VAS评分相比较

表2 干预前后两组痛阈相比较(分，

表3 干预前后两组患者TSK、PCS和PANAS相比较(分)

3 讨论

本研究结果显示，PLBP患者给予认知功能治疗干预后的疼痛强度、疼痛相关功能障碍均显著减少，符合初期认知功能治疗设计的目标。认知功能治疗通过直接针对个体相关心理、身体、生活方式障碍，以个体化方式进行康复，使人们恢复到有价值的活动中。既往研究显示，认知功能治疗可减少负性疼痛认知和情绪障碍，提高患者疼痛应对能力和疼痛自我效能[6]。加拿大一项多中心的研究也显示，给予PLBP患者认知行为干预可降低疼痛程度[7]，本研究结果与该研究一致。

疼痛具有很重要的心理因素，患者的感知、注意、认知等均可能影响患者的疼痛程度，经过个体加工的疼痛认知与疼痛的负性思维对应，也即临床所称的“疼痛灾难化”[8]。“疼痛灾难化”包括：“无助”，即感知自己对疼痛束手无策；“夸大”，即夸大疼痛对自身的威胁和反复；“思虑”，即过度关注疼痛感受，疼痛灾难化增加会导致患者过度关注疼痛感受，使患者对疼痛更为敏感，患者会尝试体验和表现更为剧烈的疼痛[9]。研究显示，“疼痛灾难化”增加会减少患者在社会活动中的疼痛应对策略，导致患者在医生、家人、朋友等面前表现出高于实际感受的疼痛，以盲目寻求帮助[10]。本研究显示，观察组干预后PCS评分显著低于对照组，结果提示，通过认知功能治疗可降低患者的“疼痛灾难化”程度。除可影响疼痛感知和表现外，“疼痛灾难化”可削弱患者的积极情感，与消极情绪之间呈现持续的相关关系，对慢性疼痛形成和发展呈促进作用[11]。本研究显示，观察组干预后PANAS负向评分低于对照组，正向评分高于对照组，结果提示，通过认知功能治疗可改善患者的消极情绪。

痛阈是患者忍受疼痛的最大刺激强度，可反映患者对疼痛的耐受程度[12]。研究显示，痛阈除受年龄、性别等不可变因素影响外，还与患者心理状态和疼痛应对方式密切相关[13]，这也为认知功能治疗提高痛阈和改善疼痛提供了理论基础。本研究开始前，笔者曾假设疼痛患者的错误认知和行为可能通过影响疼痛敏感性的方式调控疼痛感受，结果显示，观察组干预后痛阈高于对照组，TSK低于对照组，结果提示，认知功能治疗可提高PLBP患者的痛阈，降低患者的运动恐惧，这可能与患者TSK、PANAS改善导致疼痛敏感性降低有关。

综上所述，认知功能治疗可改善PLBP患者的临床疼痛评分和实验性痛阈，降低患者的恐动程度，改善患者的TSK、PANAS评分可能是其重要作用机制。