背根神经节阻滞联合脉冲射频治疗TLIF术后根性疼痛的临床疗效

骆浪，吕磊，何伟，张磊

(湖北省汉川市人民医院骨科，湖北汉川 432300)

经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治疗腰椎退行性疾病的主流术式，但在获得良好减压及椎间融合效果的同时，术后仍有部分患者存在顽固性根性痛。对于TLIF术后根性疼痛的治疗，轻者以物理干预、药物镇痛等为主，症状顽固者需采取介入治疗。本研究通过临床对比，探讨背根神经节阻滞联合脉冲射频(pulsed radiofrequency,PRF)治疗TLIF术后根性疼痛的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年2月～2020年2月本院共收治853例采用TLIF术治疗的腰椎退行性疾病患者，其中80例发生术后根性疼痛，纳入本次研究。采用随机数字表法将此80例分为对照组和观察组各40例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 选择标准

纳入标准：年龄18～70岁；有明确的腰椎退行性疾病史以及TLIF手术史；术后出现顽固性下肢神经根刺激症状或腰骶部疼痛，直腿抬高试验阳性；药物或物理治疗效果较差，患者自愿接受微创介入治疗。排除标准：腰椎骨折、肿瘤、结核等手术后疼痛；骨质疏松、带状疱疹后遗神经痛等相关疼痛；合并严重心脑血管疾病；内固定失效或松动脱落。

1.3 治疗方法

对照组采用背根神经节阻滞治疗。术前6 h禁食水。根据原手术节段、现根性疼痛情况，确定诱发下肢根性症状的责任节段背根神经节，标记皮肤投影作为穿刺靶点。开放静脉通道后取俯卧位，腹部垫软枕，进行生命体征监测。消毒铺巾后，穿刺点局部采用盐酸利多卡因进行浸润麻醉，选取22G穿刺针(长10 cm)穿刺，根据“C”臂透视引导调整穿刺针的角度与方向，逐步穿刺使穿刺针到达椎间孔背根神经节区域，即“C”臂正位透视针尖处于相应椎弓根的正下方，侧位透视位于相应椎间孔的上1/3处。阻滞液为0.25 mL甲钴胺注射液、1 mL复方倍他米松、1 mL 2%盐酸利多卡因与生理盐水混合配置成的10 mL药液，每节段每侧注射阻滞液2 mL。注射完成后拔出穿刺针，按压止血，覆盖无菌辅料，休息30 min后无异常即可离开治疗室，卧床休息12 h。

观察组在背根神经节阻滞治疗的基础上联合PRF治疗。按对照组方式进行穿刺，选择22G射频穿刺针(长10 cm)，0.5 V、50 Hz进行感觉测试，复制根性疼痛，1.0 V、2 Hz进行运动测试，表现为相应区域肌肉跳动；随后阻滞治疗按对照组步骤进行。适当休息后，进行PRF治疗，治疗参数为：频率2 Hz、持续20 ms，温度42℃，治疗时间2 min，循环2次。穿刺针拔出后，按压止血，覆盖无菌辅料，休息30 min后无异常即可离开治疗室，卧床12 h。

1.4 观察指标

治疗前、治疗后6个月评价腰骶部、下肢疼痛VAS评分，检测血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)水平，评价Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[1]，治疗后3个月按照改良MacNab标准评价疗效。

1.5 统计学分析

2 结果

与治疗前比较，两组治疗后的腰骶部、下肢VAS评分、ODI指数、血清PEG2水平均显著降低，血清β-EP水平显著升高，且观察组治疗后各项指标均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。治疗后3个月，改良MacNab标准评价显示：观察组中，优23例，良15例，可2例，优良率95%；对照组中，优20例，良12例，可7例，差1例，优良率80%。两组优良率比较，差异有统计学意义(P=0.043)。

表2 两组治疗前后功能指标与血清指标比较

3 讨论

目前，微创介入是治疗腰椎手术后顽固性根性疼痛的重要途径，何海峰[2]对腰椎术后疼痛综合征采用责任背根神经节阻滞治疗，下肢疼痛VAS评分缓解率达到76.78%。但神经阻滞存在疗效不持久、药物的潜在副作用等情况，如何在保障治疗安全性的基础上提升临床疗效，成为该领域的重要研究方向[3]。

本研究对照组接受常规背根神经节阻滞治疗，阻滞药物中，甲钴胺注射液是神经营养药物，能够促进受损神经根修复；复方倍他米松是常用的糖皮质激素，可减轻无菌性炎症，改善神经根水肿、炎性粘连；盐酸利多卡因起到麻醉镇痛作用，快速降低患者疼痛症状[4]。但组间比较显示，观察组患者联合PRF治疗后，腰骶部、下肢VAS评分和ODI指数均显著低于对照组，治疗优良率高于对照组(P<0.05)，提示PRF治疗在降低术后根性疼痛方面的效果更佳。本研究PRF治疗采用2 Hz、20 ms冲击式射频电流，电极最高温度控制在42℃；相比于传统射频热凝，PRF治疗发出的是间断性射频电流，通过控制温度不造成神经纤维的解剖结构损坏，仅导致疼痛传导纤维失活，无肌力和感觉减退的风险[5]。另有报道显示，背根神经节中的小血管、卫星胶质细胞为背根神经节神经元提供支持，而背根神经节胶质细胞激活以及炎性因子释放在形成疼痛信号中扮演了重要角色；PRF治疗的射频针尖在背根神经节周围产生高电压场，对附近胶质细胞、交感神经的激活产生抑制，从而提升镇痛疗效[6]。

另外，观察组治疗后的血清PEG2水平均显著低于对照组，血清β-EP水平显著升高于对照组(P<0.05)，提示PRF治疗可能通过调控血清疼痛及镇痛介质的水平而提升临床疗效。PEG2在炎症部位能促进毛细血管扩张，加重神经水肿等，是疼痛感觉产生过程中的主要介质；β-EP是氨基化合物，由丘脑下部分泌，属于内源性阿片肽，是脊椎动物抗痛系统的重要介质[7]。TLIF术后根性疼痛患者的神经根炎性介质堆积改变了背根神经节表面钾、钠、钙等离子通道，持续性放电造成脊髓背角细胞敏化，而PRF治疗能够调整背根神经节表面离子通道，抑制脊髓背角细胞敏化，阻断痛觉传导，反馈刺激丘脑下部分泌β-EP，提升镇痛效果[8]。PRF电极端发出的电场能够引起背根神经节附近组织细胞内的超微结构变化，降低疼痛敏感性，减少炎性因子、疼痛介质分泌，进而减轻疼痛症状[9]。

综上所述，背根神经节阻滞联合PRF治疗TLIF术后根性疼痛，能够显著降低腰骶部、下肢疼痛症状，缓解功能障碍，并降低疼痛介质水平，改善近期疗效。