后路经皮置钉与开放置钉行椎弓根钉内固定手术治疗脊椎骨折的疗效及组织创伤应激反应比较

李洪伟，李鹤，赵鹏飞

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，1.脊柱三科；2.重症医学科，河南洛阳 471002)

椎弓根螺钉内固定是治疗脊椎骨折的有效手段，后路切开复位内固定术疗效确切[1,2]，但手术创伤巨大，且电刀剥离易对神经造成一定程度的损伤，影响术后恢复[3]。近年来，微创手术逐渐在胸腰椎骨折患者中广泛应用[4]。目前，已有文献报道了经皮椎弓根螺钉和后路切开椎弓根钉内固定术的治疗效果、手术时间、术中出血量等，但较少见对二者创伤应激反应的报道[5]。鉴于此，本研究选择2016年1月～2018年11月在本院就诊的胸腰椎骨折患者为例，探讨经皮椎弓根螺钉治疗脊椎骨折的创伤应激反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①有明确的外伤史，新鲜胸腰椎骨折，无神经损害症状，未合并颅脑、内脏损伤及其他损伤，椎弓根未骨折；②年龄18～60岁，性别不限；③患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并骨质疏松、椎管需减压治疗者；②先天性脊柱畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱退行性病变者；③强直性脊柱炎、多发性骨折、椎间盘损伤合并骨折、病理性骨折者；④精神疾病或者认知功能障碍者。共纳入患者74例，根据治疗方法不同，分为开放组和微创组各37例。开放组，男24例，女13例；年龄23～59岁，平均(42.85±11.46)岁；体质量指数(23.28±3.89)kg/m2；骨折部位：T116例，T128例，L18例，L29例，L36例。微创组37例，其中男22例，女15例；年龄22～59岁，平均(43.01±10.85)岁；体质量指数(23.52±3.53)kg/m2；骨折部位：T115例，T126例，L19例，L210例，L37例。两组患者性别、年龄、体质量指数、骨折部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

(1)开放组：采用气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，两侧胸及髂部垫高，以伤椎为中心作10～12 cm切口，剥离肌肉与软组织，显露棘突、椎板、上下关节突及横突，于伤椎上下椎体的两侧椎弓根安置螺钉，放置连接杆，纵向撑开复位，逐层缝合。(2)微创组：采用气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，C型臂X线机引导下对伤椎定位，采用克氏针标记拟置钉椎弓根中心点的体表投影，沿标记处行长约1.5 cm纵切口，依次切开皮肤、浅筋膜，直达关节突及横突部位。在X线机引导下，将穿刺针置于椎弓根投影的外缘，在侧位X线透视下，对进针方向进行确定，并调整，保证穿刺针进入骨质内2 cm，穿刺针进入后透视针尖在椎弓根投影内。而后使PAK穿刺针穿入椎弓根，取出针芯，置入导丝，相同方法置入其于3枚螺钉。经导丝将攻丝插入其中，依次导入扩大管，同时导入保护管套，透视下拧入椎体，取出导丝。而后应用C型臂X线机确定固定位置并安装好置棒器，依次置入上下螺钉尾槽中，在椎体高度恢复后，将置棒器取出并固定所有螺帽，逐层缝合创口。两组患者术后均行3～5 d抗生素治疗。

1.3 观察指标

术前、术后即刻、术后1 d、3 d时，抽取患者静脉血，采用电化学发光法测定血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)，采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测血清皮质醇(cortisol,Cor)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平。

观察两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、下床时间、住院时间；观察两组手术前、术后1周的VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)；观察两组患者术前、术后1周的伤椎前缘高度压缩比(%)和Cobb角水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 应激和炎症因子水平

术后即刻、术后1 d 、术后3 d时，开放组患者血清CRP、TNF-α、Cor、NE、CK水平均显著高于微创组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 手术指标

微创组患者手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间均少于开放组，术中透视次数多于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术前后应激和炎症因子水平比较

表2 两组患者手术指标比较

2.3 疗效比较

术后1周时，两组患者VAS评分、ODI指数、伤椎前缘高度压缩比、Cobb角均较术前显著降低(P<0.05)，且微创组术后1周VAS、ODI显著低于开放组(P<0.05)；两组患者术后伤椎前缘高度压缩比、Cobb角相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者疗效和椎体矫正度比较

3 讨论

后路椎弓根钉内固定被是治疗胸腰椎骨折的常见手术，既往临床多采用开放性手术置入螺钉，需广泛剥离椎旁肌，显露骨性标志[6,7]，有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点[8]。研究显示，术中剥离、切断椎旁肌肉与椎板、棘突之间的腱性连接，可影响椎旁肌肉收缩功能甚至导致肌肉萎缩，增加术后远期腰背痛的发生风险[9]。近年来，经皮微创脊柱内固定系统逐步推广应用，具有切口小、创伤小、操作精准的优势。多数研究显示，与开放椎弓根钉内固定相比，其治疗效果类似，但微创手术可减少术中创伤，促进术后康复[10-11]。本研究显示，微创组患者手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间及术后VAS评分和ODI指数等数据均显著低于对照组，但两组患者术后伤椎前缘高度压缩比、Cobb角无统计学差异，结果与上述研究一致[10-11]。

但目前少有研究提及上述两种手术创伤程度的围手术期创伤应激反应等生理指标。CRP是一种急性时相反应蛋白，是反映机体手术创伤应激反应的重要因子[12]。TNF-α是是由巨噬细胞及单核细胞生成的促炎性因子，在炎症反应、组织创伤、免疫反应等多种情况下可呈明显高表达，可激活多种炎症细胞而介导和扩大炎症级联反应[13]。外界刺激作用于机体，可通过激活“下丘脑-垂体-靶器官轴”尤其是“下丘脑-垂体-肾上腺轴”，引起血浆NE、Cor等应激激素升高，以调节机体变化，而NE、Cor则是反映机体应激反映较为敏感的指标[14]。手术作为特殊的应激源，可引起局部肌肉损伤和全身应激反应，尤其内固定手术引起的应激反应较为明显，过度的应激反应会出现血糖升高、儿茶酚胺和免疫抑制性垂体激素释放增加、交感神经活化等，影响患者的术后康复；而减轻应激反应可改善高代谢状态，减少术后并发症，促进手术恢复[15]。本研究显示，两组患者术后即刻的NE、Cor、TNF-α、CRP等指标均高于术前，但观察组术后即刻、术后1 d、术后3 d时的上述指标均低于对照组，提示术后患者处于应激状态，而微创手术可减轻术后应激反应，有利于术后恢复。

CK主要分布于心肌、脑、骨骼肌等组织细胞中，以骨骼肌中含量最高，血浆CK水平升高常作为肌肉损伤的标志。开放手术中，骨折创伤及肌肉牵拉等均可导致肌肉损伤，导致血浆CK水平升高[16]。本研究显示，两组患者术后即刻CK水平均显著升高，但微创组CK水平低于开放组。结果提示，2种手术方式均可导致不同程度的肌肉损伤，而经皮椎弓根钉手术可减少手术应激。本研究同时观察到，微创组患者术中X线定位次数高于对照组。与开放手术相比较，经皮椎弓根钉微创手术且口较小，术者无法通过直接判断进针点，需通过影像学辅助定位，术中需X线透视确定螺钉位置，确保穿刺针不超过椎弓根内侧缘，导致术中次数透视增加。

综上所述，经皮椎弓根螺钉微创治疗脊椎骨折可减少患者创伤应激，获得同开放手术类似的手术效果，值得临床应用。