单、双侧经皮穿刺椎体后凸成形术治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

陈然，蒋传海，顾庆陟，吴成如

(中国人民解放军联勤保障部队第九零一医院骨二科，安徽合肥 230031)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebralcompression fractures,OVCF)是老年人群中的常见的脆性骨折之一，发生率与年龄呈正相关[1-2]。经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗OVCF，具有良好的镇痛效果，可快速恢复脊柱稳定性，创伤小，对患者自身耐受力要求较小，并发症少，获得了良好的临床效果[3-4]。目前，PKP手术入路主要有单侧椎弓根及双侧椎弓根入路注入骨水泥，但何种入路更为有效，尚无统一定论。本研究拟通过回顾性分析相关病例，对比两种手术入路的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年1月～2019年1月收治住院并接受手术治疗的OVCF患者63例，男性20例，女性43例；年龄60～90岁，平均67.68岁；骨折椎体：T1118例，T1224例，L121例。采用随机数字法将63例患者分为两组：A组30例，采用单侧椎弓根入路；B组33例，采用双侧椎弓根入路。两组患者性别、年龄、骨折椎体分布等资料的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

纳入标准：(1)单椎体骨折；(2)年龄≥60岁；(3)无脊髓、神经根损伤表现；(4)骨密度检测T≤-2.5；(5)病程在2周内，有明确外伤史，MRI诊断为新鲜骨折。排除标准：(1)骨折椎体数量≥2个；(2)Cobb角>40°的严重压缩性骨折；(3)伴有神经、脊髓损伤表现；(4)病理性骨折；(5)爆裂性骨折。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

A组：患者俯卧位，局部麻醉，在透视引导下穿刺针经椎弓根直接进入损伤椎体，然后扩张管旋转穿入骨质，到达椎体后1/3。拔出克氏针和扩张管，将工作套管留置原处，经套管置入3 mm的钻头，钻入椎体前缘3 mm处。然后准备扩张球囊，排尽囊内空气，在注射装置的储存器中注入10 mL稀释的碘造影剂.将钻头取出，通过工作套管置放没有扩张的球囊，到达椎体的最前端，球囊置入钻头形成的空腔内，在持续透视下，缓慢扩张球囊，使球囊压力增加到50Psi以防止其移位。将钢丝从球囊轴内取出，记录储存器造影剂的量，逐步扩张球囊，每次增加造影剂0.5 mL，并不时停下检查球囊内压力是否降低，直至压力达到220Psi时，压力无明显降低，调和骨水泥混合物移至10 mL注射器内，用以填充一组1.5 mL的骨水泥推入管。待骨水泥转变至粘稠、柔软状态，大约3～4 min，拔除球囊，骨水泥推入管经工作套管进入椎体空腔的前部，用逐步后退的方式向空腔内注入骨水泥，同时持续在椎体侧位方向透视，监视骨水泥是否向椎管、椎旁静脉、下腔静脉、椎间盘区域渗漏，在正位、侧位透视均证实骨水泥注入椎体后，可将骨水泥推入管退出一部分，以利空腔完全充填，将工作套管旋转取出以防粘合于骨质中。切口给予压迫止血，无菌创可贴闭合创口(图1)。

B组手术方法：具体手术操作同A组，由手术主刀者与手术助手同时进行双侧穿刺、扩张及骨水泥灌注操作(图2)。

图1 A组行单侧穿刺(正、侧位X线片)

图2 B组行双侧穿刺(正、侧位X线片)

1.3 观察指标

(1)记录两组患者的手术操作时间、术中透视次数及骨水泥的灌注量。(2)术后1个月比较两组患者的以下指标：椎体高度重建率=(术后3 d的椎体前缘高度-术前)/术前×100%；Cobb角改善率(术前Cobb角度-术后3个月)/术前×100%。(3)观察并记录患者术前、术后3 d、术后3个月、术后6个月、术后12个月的VAS评分。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件，数据应用Kolmogrov-Simimov非参数检验进行正态性分析，若符合正态且方差齐，两组比较应用t检验，若方差不齐用t’检验；若不符合正态则用非参数检验(Mann-Whitney U)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

63例患者均顺利完成手术，均完整随访。双侧穿刺组手术时间及术中透视次数明显多于单侧穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组骨水泥灌注量无明显差异(P>0.05)，见表2。两组术后1个月的高度重建率及Cobb角改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)，说明两种术式在椎体重建及稳定方面无明显差异。两组患者术后3 d、3个月、6个月及12个月的VAS评分显著低于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间比较，各时间点的差异无统计学意义(P>0.05，表4)，说明两种手术方法均能取得良好的镇痛效果。

表2 两组PKP术中各项情况对比

表3 单侧组与双侧组椎体术后椎体高度及Cobb角改变率比较

表4 单侧组与双侧组VAS评分对比

3 讨论

目前，PKP技术已成为治疗OVCF的广泛应用术式，90%以上的患者术后症状缓解明显，术后1 d即可下地行走。通过PKP手术向椎体内注入骨水泥，可显著、快速缓解疼痛，其可能原因：①椎体的稳定性改善，骨水泥在骨折部位弥散凝固后刚度增加，骨折椎体间的微动消失；②注入的骨水泥发生聚合反应，产生高于正常体温的温度，痛觉神经末梢在高热的灼烧下灭活，以缓解疼痛；③骨水泥可有效地分散伤椎所受的轴向应力；④工作通道通过穿刺进入椎体后，可明显缓解伤椎内的压力，减轻血肿，改善痛觉神经所受压力，以减轻疼痛。PKP术式也可有效地适度复位伤椎，减少术后后凸畸形的发生概率。当球囊扩张时，椎体的轴向负荷力线在复位过程中后移，进而恢复力线，可纠正畸形。有学者报道[5]，PKP的复位原理是伤椎通过球囊的膨胀、挤压作用抬升了上下终板，并夯实了周围骨折，再通过注入的骨水泥弥散入骨折缝线中，聚合凝固后，稳定椎体，达到保持复位效果的作用。

PKP手术入路主要有单侧及双侧入路，目前对于入路的选择尚无明确定论。本研究发现，两种术式在镇痛方面均有良好表现，在恢复脊柱稳定性、矫形及保持稳定性方面也无明显差异。单侧穿刺之所以可以取得良好的镇痛与复位效果，其原因为：OVCF患者的骨密度较低，骨的强度及刚度明显低于正常椎体，球囊扩张可夯实椎体内的松质骨；此外，术中常选择压缩较严重的一侧进行穿刺，且球囊常位于中央，球囊膨胀过程中可有效抬高穿刺侧的上下终板，并夯实对侧骨质进而复位对侧上下终板。因此，在较小的球囊膨胀压力下即可取得良好的治疗效果。骨水泥通过球囊扩张的控制弥散进入骨折缝隙，可取得良好的镇痛效果。多位学者报道称[6-7]，PKP的镇痛效果与手术入路的选择无明显相关性，而与其镇痛机制有关。外国学者Baroud等[8]在早期的一项研究中发现，PKP手术镇痛的效果与骨水泥的注入量无相关性。周兆文等[9]指出，单侧及双侧入路在恢复椎体稳定性及矫正后凸畸形上均取得了良好效果。以上研究与本次研究结果相近。本研究中，单侧椎弓根穿刺入路的术中透视次数及手术时间明显少于双侧组，骨水泥的注入量无明显差异。术中骨水泥的注入量，目前尚无统一标准。有研究表示，椎体刚度的恢复是伤椎疼痛缓解的主要原因，注入占椎体体积10%的最小量骨水泥即可达到显著疗效，且可有效避免骨水泥渗漏率[10]，所以一般注入量为4.5～6.0 mL。

鉴于单侧入路的手术时间更短，射线暴露次数更短，且患者经济压力较低，在疗效一致的情况下，可首选单侧入路PKP手术。但作者认为，手术入路的选择需结合实际临床情况：①因单侧穿刺需达到椎体的中线附近，部分患者因椎弓根较细，若采用单侧入路达到中线较困难，易造成骨水泥弥散偏斜，影响治疗效果；②若患者一侧椎弓根断裂，椎体壁破损或压缩较严重，宜选择双侧穿刺入路；③相对于一侧压缩严重的患者，单侧入路即可获得满意效果，并减少渗漏率；④若患者年龄较大或一般情况差，无法耐受长时间趴卧，根据影像学评估后，为缩短手术时间，可选择单侧入路。

综述所述，PKP手术单、双侧入路均可取得良好疗效。单侧入路手术时间相对较短，透视次数少，患者经济压力小，所以在无明显禁忌证的情况下，可优先考虑单侧椎弓根入路。