小关节损伤程度对腰椎间盘突出症行经皮椎间孔镜手术预后的影响

黄兴国

(义煤集团责任有限公司总医院骨科，河南义马 472300)

近年来，随着脊柱内镜技术的成熟应用，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)已逐渐成为腰椎间盘突出症的首选减压术式[1]，其优点在于创伤小、患者康复进程快，患者出血量几乎可以忽略不计，对脊柱后柱稳定性结构的破坏也降到了最低限度[2]。但在术中椎间孔成形操作时，环锯对小关节突的截骨量和小关节损伤程度是否会影响到PTED手术预后，目前罕见文献提及。为此，本研究纳入2016年7月-2018年7月行PTED手术的67例L4-5节段腰椎间盘突出症患者作为观察对象，通过测量术中小关节突的截骨重量和观察小关节损伤程度，探讨小关节突损伤对患者手术预后的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究需测量每次PTED手术中小关节突的截骨量并观察术中小关节的损伤情况，共纳入2016年7月-2018年7月于我科择期行PTED手术的67例L4-5节段腰椎间盘突出症患者，因该节段突出的患者多数需行椎间孔扩大成形，且不会受到髂嵴过高的干扰。

所有病例均遵循以下纳入标准：(1)有腰痛伴下肢根性痛，存在直腿抬高试验阳性或下肢肌力下降、感觉减退、腱反射减弱等体征，经X线、CT等影像学检查证实为L4-5节段突出，其影像学特征与临床症状和体征相符；(2)既往有接受3个月以上的保守治疗，但疗效不佳；(3)患者对本研究知情同意，自愿参与本次研究并签署同意书。排除标准：(1)术前存在腰椎不稳或滑脱；(2)存在严重的中央型或侧隐窝狭窄；(3)有马尾神经综合征；(4)椎间盘钙化，或椎间盘高度移位、超出相邻椎弓根下缘；(5)腰椎间盘突出症术后复发，本次为翻修手术者；(6)不符合PTED手术指征者。剔除标准：(1)不能耐受PTED手术，中途改行其他方案治疗者；(2)术中不能准确观察或测量椎间孔成形过程中的截骨情况者；(3)术后失访者，或中途自行退出者。

1.2 手术方法

所有患者均取侧卧位，经C型臂X线透视确定目标节段，并规划好穿刺点和穿刺路径后，以1%利多卡因做局部浸润麻醉。为了便于准确地对摘除的椎间盘髓核组织进行称重，术中未进行髓核造影染色。在透视引导下，将穿刺针自皮肤穿刺点沿规划路径穿刺至目标间隙的上关节突部位，置入导丝，撤出穿刺针，沿导丝的皮肤位置作0.8 cm切口，沿导丝置入扩张管进行软组织扩张，在大直径扩张管的保护下，沿导丝置入微型环钻，顺时针旋转环钻进行椎间孔扩大成形。当阻力突然减小时，表明上关节突前部切割完成。置入工作通道，透视确定其位置理想后，将突出的椎间盘髓核组织摘取干净，观察见神经根已完全松弛，射频电凝止血，对纤维环破裂口皱缩成形，冲洗，缝合切口。

患者术后观察1 d，如无明显不适或严重并发症，一般于次日出院，1周后开始背部功能锻炼，腰背部予腰围保护4-6周，避免过早的腰部剧烈运动或大幅度活动。

1.3 研究方法

1.3.1数据收集 统计所有患者的性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)，术前椎间盘退变的Pfirrmann分级[3]等临床资料；同时统计其手术时间，椎间孔成形术中的截骨量和摘除的髓核组织重量；分别于术前、术后1 d、术后3个月和2年，进行腰腿痛VAS评分，以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价，并依据其X线片进行椎间隙高度(intervertebral space height,ISH)和椎间隙角度(intervertebral space angle,ISA)测量，ISA的角度交点位于腰椎前方时为正、反之为负值。此外，统计术后的并发症情况，如突出复发，出现腰椎不稳和腰椎滑脱等。术后2年时，采用改良的MacNab标准进行疗效评估[4]。

1.3.2分组比较 依据PTED术中对责任节段上关节突的损伤情况，将之分为两组：截骨结构累及上关节突的关节面，作为损伤组；截骨结构并未累及关节面，作为未损伤组。对两组患者的临床资料进行比较，以验证其均衡性；此外，对比两组的手术数据，手术前后的VAS评分和ODI指数，以及ISH、ISA等数值和MacNab总体疗效、并发症情况。

1.4 质量控制

所有数据均由2名独立的进修医生收集，他们未参与研究设计、分析等工作；数据分析和结果，均由另1位统计学老师独立完成。

1.5 统计分析

统计分析使用IBM SPSS Statistics 19软件进行处理。计量资料以“均数±标准差”表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征分析

67例患者中，椎间孔扩大成形过程中累及上关节突的关节面16例，列入损伤组；余51例未累及关节面，列入未损伤组。统计两组患者的性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)和椎间盘退变的Pfirrmann分级等人口学特征资料，组间比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组L4-5节段突出患者的人口学特征

2.2 手术情况

对两组患者的手术时间、椎间孔成形术中的截骨量、椎间盘髓核组织摘除量等数据进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组L4-5节段突出患者的手术情况

2.3 临床疗效

与术前相比，两组患者术后1 d、3个月和2年的VAS评分及ODI指数均显著下降(P<0.05)；损伤组术后2年的腰痛VAS评分显著高于未损伤组(P<0.05)，且显著高于术后1 d和3个月(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组L4-5节段突出患者的VAS评分和ODI指数

2.4 影像学指标

两组术前和术后1 d的ISH和ISA比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月和2年时，两组的ISH均有所丢失、ISA有所增加，其中损伤组术后2年的ISH和ISA与术前差异有统计学意义(P<0.05)，且与未损伤组的同期比较，差异也有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组L4-5节段突出患者的ISH和ISA值比较

2.5 总体疗效及并发症

以术后2年为观察终点，损伤组的总优良率低于未损伤组，腰椎失稳和复发的发生率高于未损伤组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组L4-5节段突出患者的总体疗效及并发症比较

3 讨论

PTED在腰椎间盘突出症的手术疗效，现已得到广泛认可。但关于椎间孔成形操作中，上关节突损伤程度对PTED手术预后以及腰椎失稳和复发率等并发症的影响，目前少见文献提及。为此，本研究对67例L4-5节段突出患者开展了前瞻性疗效观察，为PTED手术预后的进一步改善提供了参考依据。笔者仅选择L4-5节段，而未纳入L5-S1，是由于部分患者的L5-S1节段存在髂嵴过高或L5横突肥大等解剖异常，可能对研究过程产生潜在干扰。

在67例中，共16例发生小关节突的关节面损伤。在后续观察中，两组术后1 d、3个月和2年的腰部和下肢痛VAS评分均显著改善，ODI指数也明显降低(P<0.05)，说明无论小关节面损伤与否，PTED手术的总体疗效是值得肯定的。但进一步分组对比中，损伤组术后2年的腰痛VAS评分显著高于未损伤组(P<0.05)，且显著高于术后1 d和3个月(P<0.05)。结果提示，若术中发生小关节突的关节面损伤，将不利于腰痛的持续改善，甚至随着时间的推移而变得严重。分析其原因，关节面和关节囊是影响腰椎小关节稳定的重要因素[5]，若术中产生破坏，可能导致关节软骨和小关节断裂的发生，并继发骨关节炎或小关节退行性骨质增生。在这一过程中，既可能导致继发性腰椎不稳现象，也可能引起下腰痛。

由于小关节面的损伤，导致损伤组16例患者在后续的影像学表现中也逐渐发生异常。术后2年时，其ISH和ISA与术前相比均出现显著性差异(P<0.05)，且与未损伤组的同期比较，差异也有统计学意义(P<0.05)，主要表现为ISH的丢失和ISA的增加。目前，关于传统腰椎间盘切除手术后的ISH丢失现象，已有文献报道[6]。但有关PTED术后ISH及ISA的变化，很少见相关研究。腰椎小关节是维持腰椎稳定性的重要组成部分，其功能是引导脊柱运动，并产生抵抗压缩、剪切及旋转等各种形式负荷的作用，从而防止相邻椎骨间的相对运动，以避免椎间盘、神经根和脊髓等结构发生损伤。Adams等[7]的生物力学研究证实，小关节承受了腰部16%左右的负荷；在小关节被破坏后，腰椎节段抵抗扭转负荷能力将严重减弱，其活动范围明显增加，增加了发生腰椎失稳的风险，甚或加速椎间盘退变进程[8]。关于ISH丢失的原因，可能包含了以下途径：PTED术中采用射频热凝止血过程中，射频的热量可能导致残余椎间盘中的髓核成分进一步丢失，包括大量水分和粘多糖蛋白复合物、硫酸软骨素等；术中纤维环的缺损破坏；髓核总体体积的减少；椎间盘退变等[9-10]。本研究中，损伤组患者术后2年的ISH丢失度明显大于未损伤组(P<0.05)，由于两组患者的截骨量和椎间盘髓核摘除量较为相近，故考虑其原因为小关节面受损伤所致。此外，ISA增加也是一重要变化，这一现象在Pan等[11]的研究中也得以证实。ISA的变化与ISH相关。L4-5节段仍属于腰椎前凸的生理曲度变化范畴，我们以ISA的角度交点位于腰椎前方时为正、反之为负值来测算，当ISH下降时，其所在的生理曲度将有所抵消，ISA值将处于逐渐增加的趋势。但关于ISH和ISA数值的确切相关性，还有待进一步做相关性分析。

有研究报道，PTED术后的复发率为0%～7.4%，有学者对62例PTED手术患者进行了10余年的长期随访，复发率为9.6%[12]。本研究中，未损伤组术后2年的复发率为5.88%，与文献报道相符[12]。但在损伤组中，复发率高达18.75%，两组的差异有统计学意义(P<0.05)，提示小关节面损伤可增加术后复发的风险。此外，损伤组的腰椎失稳发生率也达到18.75%，显著高于未损伤组的3.92%(P<0.05)。国内薛大坤等[13]对于上关节突磨除程度与TESSYS术后腰椎稳定性的相关性进行回顾性分析，结果发现，在TESSYS术中椎间孔成形操作时，对上关节突进行轻度磨削不会对其预后造成明显影响，但中重度磨削可造成术后腰椎稳定性的下降，疗效也受到一定影响。该研究对小关节损伤以磨削程度为准，而本文则以小关节面是否损伤为准，但在大体结论上是相互佐证的。

总而言之，小关节损伤程度对于PTED手术预后可产生明显影响，若椎间孔成形过程中损伤了小关节面，可能会不利于腰痛的改善，且可引起术后复发率及腰椎失稳的发生率明显增加。