项痹病(神经根型颈椎病)中医康复诊疗方案疗效分析

邓娇，李晗，陈赟琪，迟慧，侯为林

(南京中医药大学附属常州市中医医院颈腰痛中心，江苏常州 213003)

随着“低头族”越来越多，颈椎病的发病率也逐渐升高，2018年的一项研究显示，我国颈椎病的发病率为13.76%[1]。神经根型颈椎病是颈椎病的最常见类型，目前以非手术治疗为首选[2]。常州市中医医院颈腰痛中心在临床过程中总结出一套颈椎病的中医康复诊疗方案。为证实项痹病(神经根型颈椎病)中医康复诊疗方案的临床疗效，本研究回顾性分析2018年1月-2019年9月治疗的190例患者临床资料，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入190例神经根型颈椎病患者，均符合国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[3]和《颈椎病诊治与康复指南》[4]中的相关诊断标准，并结合CT或MRI等检查确诊。排除标准：(1)合并颈椎结核、骨髓炎、肿瘤及严重骨质疏松症者；(2)可疑脊柱损伤或伴脊髓损伤者；(3)发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/ 椎体矢状径<0.75)；(4)患严重的心、肺、脑及血液系统疾病者；(5)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；(6)脊髓型颈椎病者；(7)曾接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者。

采集患者的性别、年龄、中医辩证分型、住院天数、病程时间等资料，并收集患者入院前、入院第5天、出院时的VAS评分和ODI指数，同时计算住院期间VAS评分和ODI指数的变化幅度。

1.2 治疗方法

治疗原则：“攻补兼施、内外同治、筋骨并重、悬动调颈、通督强脊”。

1.2.1 中医内治

入院后，根据患者望闻问切予以辩证分型，分别内服中药汤剂。(1)血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。(2)风寒湿阻证：疏风通络，除湿止痛。方药：葛根汤加减。(3)气虚血瘀证：益气化瘀，和血通络。方药：黄芪桂枝五物汤加减。(4)阳虚痰阻证：温阳祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤合真武汤加减。(5)肝肾阴虚证：补益肝肾，通络止痛。六味地黄丸加减。

1.2.2 中医外治：

急性期(入院1～3 d)：以疏经通络止痛为主；缓解期(入院4～10 d)：以疏散病邪为主。(1)急性期：针灸采用“程氏通法”[5]，按病变部位循经远道取穴融入程氏“第三掌骨疗法”理论，即嘱患者轻握拳，将手背第三掌骨(长度从第三掌骨小头至手背腕横纹)的尺侧缘平均分成7等份，每1等份代表1节颈椎，从掌骨小头至手背腕横纹方向，依次相当于同侧颈椎的第1至第7椎体。颈项痛可在在相应段上寻找到结节、压痛点。于结节、压痛点平补平泻，同时嘱患者缓缓活动颈项。辨经配穴、浮针“远程通法”。缓解期运用程氏“通”“脱”结合法针灸治疗。采用浮针 “远程通法”：在患侧肩井穴、缺盆穴处作为浮针进针点，运针进入皮下浅筋膜层，扫散，扫散过程中配合再灌注活动。(2)急性期采用朱氏骨伤“理筋整脊通络”法[6]：“治筋三法”，“弹拨”按揉理筋法、“舒顺” 舒筋法、“静定”通络法、调脊通督、端提牵引法、定点旋颈法、拍打牵抖法、颈椎短杠杆微调手法。缓解期可采用朱氏骨伤“理筋通络”法：揉法“舒顺”、推法“舒顺”、弹筋法“弹拨”、点按法、捏拿法、点穴法(静定)、牵抖法。(3)“悬动拔牵”法[7]：患者在悬吊状态下，医者在患者颈部行按揉弹拨、颈椎关节松动技术、颈椎仰卧位拔伸技术和颈椎牵伸技术，使“错缝的骨归位、出槽的筋回槽”。(4)颈椎牵引：患者取坐位，牵引力为8～14 kg，每天一次，每次20 min。(5)中药熏药及中药熏洗。(6)物理治疗：以消除神经根炎症、改善血循环等的数码多功能治疗、中医定向投药、肌肉深层刺激治疗、经皮透药等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

(7)如经上述治疗5 d后患者疼痛评分无明显降低，可采用超声引导下穴位注射曲安奈德30 mg+弥可保1 mL+利多卡因1.5 mL治疗或者小针刀疗法。(8)指导患者循序锻炼，加强颈椎稳定性的抗阻训练，以颈部伸肌训练(白鹅引颈等)、柔韧性与系统性训练为主的功法锻炼指导[8]。(9)生活方式指导：①枕头与睡眠姿势：侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在同一个水平。②工作姿势：坐位工作应尽量避免驼背、低头。

1.3 评定方法

疼痛程度应用VAS评分[9]，功能障碍程度采用Oswestry指数问卷表(Oswestry disability index,ODI)进行评价[10]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0 统计软件进行分析。若数据属于正态分布，以“均数±标准差”表示；属于非正态分布者，以中位数(置信区间下限，置信区间上限)表示。对于性别、年龄、住院天数和病程时间进行基本描述性分析。同时采用Spearson检验分析VAS评分和ODI指数的线性关系，住院天数和VAS评分、ODI指数变化幅度的线性关系。对于不同病程进行区分，分析不同病程时间下治疗方案的有效性和最优性，采用非参数检验进行分析，设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

190例中，男57例，女133例；年龄(52.91±13.45)岁，住院时间(10.48±0.48)d；病程：<3周者59例，3周～3个月46例，3个月～5年68例，>5年17例；中医分型：血瘀气滞证68例，风寒(痹)湿阻证44例，气虚血瘀证32例，痰浊阻络证19例，肝肾不足证27例。

2.2 VAS评分和ODI指数的改善情况及内在联系

所有患者治疗后的VAS评分和ODI指数均显著改善，且出院时和第5天比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。

表1 190例患者治疗前后的VAS评分和ODI指数比较

2.3 VAS评分和ODI指数的线性关系

两者之间在治疗前、治疗第5天、出院时存在紧密的联系，见图1-3。因治疗第5天和出院时间存在统计学差异(P<0.05)，进一步分析治疗天数和VAS、ODI的线性关系，发现相互之间无线性相关性，见图4-5。

2.4 不同病程时间的诊疗特点

通过区别不同的病程，以VSA和ODI变化幅度为主要参考指标，观察发现不同病程时间，VAS的改善无明显差异，但是ODI存在显著差异，且在3月至5年病程患者人群上改善效果最好(见表3、表4和图6-7)。

表3 VAS评分和ODI指数的变化幅度

图6 不同病程患者的VAS评分变化幅度

图7 不同病程患者的ODI指数变化幅度

3 讨论

通过该数据处理，可以看出本研究中医康复诊疗方案可有效改善神经根型颈椎病患者的疼痛和功能障碍，两者改善呈线性相关。本诊疗方案涵盖了中医内治及外治联合，并采用本院特色的针灸程氏针科、朱氏伤科，“悬动拔牵”法结合牵引及物理治疗。程式针科是根据标本理论“通”、“脱”结合，远端取第三掌骨疗法取穴，在孟河医派和法缓治、重视外治、内治重视脾胃、用药轻灵[11]思想的指导下，并采用朱氏伤科“治筋三法”点按、弹拨、舒顺法，急性期及缓解期分别应用不同的治疗原则，急性期疏经通络止痛，缓解期疏散病邪。

既往有文献报道患者颈椎病住院时间为10～18 d[12,13]，住院时间的增加会增加医疗费用并占用医疗资源[14]。本研究换成的平均住院天数控制在10 d左右，且出院时评分低于住院第5天。故本研究分析了治疗是否随着住院天数增加更加显效。但线性相关分析证实，两者并不呈线性关系，说明不会随着住院天数的增加而继续提高疗效。因此笔者认为，可能住院天数的优化上有进一步深入分析的价值。

通过分析治疗前后的VAS及ODI指标变化幅度，不同病程患者的疼痛改善幅度无明显差异。对于病程3个月～5年之间的患者而言，ODI指数的改善幅度最大，显示该治疗方案对于此病程类型的患者可能存在较为积极的意义。但该结论还需收集更大样本的临床病例进行验证。通过上述研究证实，本研究制定的中医康复诊疗方案对改善项痹病(神经根型颈椎病)的疗效确切，具有推广性。